[临床医学]NSCLC放疗进展.ppt

非小细胞肺癌放疗进展 巩合义 山东省肿瘤医院 2010-09-16 放疗技术进展 质子调强放疗——质子刀Intensity-modulated proton therapy (IMPT) IMPT治疗NSCLC剂量学优势 与IMRT相比 降低肺脏、心脏、脊髓的受照剂量，有利于靶区照射剂量的进一步提升 提高了复杂靶区(如IIIB期)内剂量均匀性，减少了靶区内低剂量覆盖区 降低了肺脏的低剂量照射区，减少由于低剂量照射所致的放射性肺损伤 无框架机器人放射外科系统-射波刀Frameless Robotic Radiosurgery System-Cyberknife 由计算机控制的6关节机械臂，最多生成1212个角度的射线束 可采用等中心或非等中心照射，进行头部和体部立体定向放疗 红外线和X线装置进行影像引导 实时影像引导的在线自适应放疗系统 放疗中机架和治疗床连续运动，与螺旋CT扫描过程相似，治疗时间更短 6MV-X线束，气动二维动态多叶光栅，反应速度快 最大照射范围160cm，可实现全身调强放疗 多子野共面照射 自适应放疗 MV-CT影像引导放疗 实施在线修改放疗计划 HT照射野数与靶区适形度 RapidArc 一次360°机架旋转过程中完成IMRT 可同时实现多弧共面和非共面调强放疗 MLC、输出剂量率、机架旋转速度动态可调，施照速度快 输出剂量小，靶区剂量分布均匀，正常组织保护好 但治疗床固定，照射范围有限 NSCLC放疗靶区确定 NCCN 2010 修正要点 采用了国际肺癌研究协会 (IASLC)2009推荐的必威体育精装版TNM分期系统 纳入分析的NSCLC病例数达68463例，修订主要体现在T、M分期中，N分期无变化 周围型：肺野的外1/2→外1/3 首次强调组织学类型的重要性 新增“维持治疗” NCCN 2010 修正要点 肿瘤≤7 cm为T2，＞7 cm为T3，并将T1、T2各分为a、b两个亚组 T1a≤2 cm T1b2 cm且≤3 cm T2a3 cm且≤5 cm T2b5 cm且≤7 cm 原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由T4降级为T3，同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由M降级为T4 恶性胸水或恶性心包积液由T4升级为M1a，远处转移变更为M1b 总体分期相应更新：T2aN0M0 (ⅠB)、T2aN1M0(ⅡB)变更为ⅡA，T4N0～1M0由ⅢB降级为ⅢA NCCN 2010 修正要点 早期肺癌 ⅠA期切缘阴性者，删除了辅助化疗 ⅠA期切缘阳性的患者，删除了再次手术切除后/化放疗后的巩固化疗 ⅠB期切缘阴性的患者，化疗仅用于“高危患者” “高危患者”是指低分化癌、脉管侵犯、楔形切除术、肿瘤靠近切缘、肿瘤＞4cm，脏层胸膜受累、Nx ⅡA、ⅡB期切缘阴性，化放疗的推荐级别由2B改为3类 NCCN 2010 修正要点 局部晚期 新增了专门针对侵袭性T3肺上沟瘤的诊治流程，强调新辅助同期放化疗后，应行根治性手术切除 把T4肺上沟瘤分为“接近可切除”、“不可切除”，并制定了相应治疗流程 ⅢA期切缘阴性，将“纵膈放疗”改为“放疗” 对于pN2和切缘阳性的患者，若身体状况允许，推荐术后行同步放化疗，放疗应尽早开始 NCCN 2010 修正要点 晚期或转移性 在EGFR突变阳性者，一线治疗增加了EGFR-TKI（表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂，吉非替尼-易瑞沙、厄洛替尼-特罗凯）作为可选方案 西妥昔单抗＋NP方案用于PS 0～2分的局部晚期或复发性NSCLC的一线治疗，但推荐级别由2A改为2B类 贝伐单抗联合化疗用于治疗非鳞癌、无咯血史者；培美曲塞+顺铂用于腺癌、大细胞肺癌和组织学类型不明确者 贝伐单抗应用药至疾病进展 NCCN 2010 修正要点 新增“维持治疗” 继续维持治疗：在一线治疗4~6周期后，若未出现疾病进展，使用至少一种在一线治疗中用过的药物继续治疗 换药维持治疗 CT勾画GTV的局限性 机器方面 扫描速度和方式 造影剂的应用 设备选择 肿瘤方面 肿瘤邻近纵隔 伴肺不张和阻塞性病变 对纵隔淋巴结的判断 人员方面 知识背景 训练 CT对纵隔肺癌LN转移的界定 20项研究meta分析结果 集合敏感性(Pooled Sensitivity)：57% 集合特异性(Pooled Specificity)：82% 阴性预测值(NPV)：83% 最大径＜1cm的纵隔LN 15 %~20%病理证实转移 PET-CT对GTV的影响 原发肿瘤 肺不张的区分 淋巴结分期 敏感性 79% 特异性 91% 阴性预测值 95% 阳性预测值 80% 远处转移 较常规检查增加10% ~15% 的远处转移 PET-CT对GTV的影响 GTV 增加者 64% (检测淋巴结) GTV 减少者 36%