[临床医学]临床思维.ppt

临床诊断思维的若干问题 “临床医学, 首重诊断”，而诊断之给出是需要通过医生的思维的, 因为诊断是思维的产物。一个再高明的医生, 只要失去了思维活力, 他是说不出什么(好的) 诊断来的。有学者分析统计, 误诊与不正确思维有关的占40%,因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则占58.8 %，误诊病例中有70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的,因此, 我们应当加强对临床医师诊断思维能力的培养 人类思维大体上分作3 类: 形象思维、抽象思维与灵感思维。形象思维又称直感思维, 抽象思维又叫理论思维、逻辑思维, 而灵感思维则是一种潜意识思维, 俗称“顿悟”, 在医生的疾病诊断活动中都有所展现。一般说来, 最早使用到的是形象思维, 继而是抽象思维, 并一直行使到包括疾病因素、社会因素、心理因素在内的个体性诊断的确立, 故其为诊断思维中的主体思维, 而灵感思维则常于思路闭塞时出现。临床思维方法是医生认识疾病和判断疾病过程中所采用的推理和逻辑方法, 正确的临床思维是理论和经验在具体病人身上的结合 一、概述 诊断思维是指临床医师在医学实践和临床医疗以及医学研究中, 通过医务人员的感觉、知觉和表象等在就医者疾病与健康的感性认识基础上, 经过思考、概括反映的理性认识 二、临床医学诊断思维特性 1. 个体性 虽然疾病有其共同特征和规律, 但它在每一 个患者身上的具体表现都常常有特殊的个体性, 事实上, 没有两个表现完全相同的病人 2. 动态性 医护人员的临床思维不是一次完成的, 而是 反复观察、反复思考、反复验证的动态过程, 随 着病程的发展, 可能要改变或增加诊断 二、临床医学诊断思维特性 3. 时间性 医护人员的临床工作, 涉及对危重病人的救死 扶伤, 时间就是生命, 紧迫性高, 有时必须在资料 不完全的情况下迅速做出决断, 这就决定了临床思 维有极灵敏、快速的思考反应能力 4. 医患互动性 在临床医疗活动中, 似乎医护人员是认识的主 体, 患者是认识和行动的客体, 但是患者是有主观 能动性的人, 他的体验,叙述的选择性、准确性都 有主体意识, 而且会影响诊断的是否及时、正确。 因此, 必须正确辩证的认识患者的主体性和客体性 及医患之间的互动性 三、临床决策 临床工作：认识疾病-----去除疾病 （诊断） （治疗） 临床决策(Clinical decision making ，CDM ) 医生在临床工作中做出明确诊断，并据此给与有效的处理的思维过程 临床决策存在于医生的整个医疗工作中 医生在医疗工作中 加强决策思维的训练 不断提高决策思维的能力 对决策思维活动的规律进行反思和整理，将之转化为程序，提到方法学的高度 决策树(决策思维的书面表达形式） 将决策思维在一定程度上予以具体化和规格化 美国于1979年成立医学决策学会 现代CDM的特性 逻辑性 经验性 如何进行决策思维? What Why How 目的是制定出最佳方案 诊断决策思维过程 诊断程序：病史+物理检查→常规实验室检查→一般辅助检查→特殊检查 如能确定诊断则下一步无需继续 CDM面临的问题 1、疾病的正确诊断及有效治疗 医疗技术的专门化 高新技术的大量应用 2、疾病的复杂性交叉性多样性多变性 3、医疗费用的急剧增加 4、伦理和道德因素 5、病人及家属的合法参加 四、诊 断 步 骤 1、调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 辅助检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2、归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 四、诊 断 步 骤 3、验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 五、临床诊断思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程 六、临床诊断思维的要点 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能致病的原因 考虑病情的轻重，勿放过严重情况 提出1—2个特殊的假说 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合，进行