[临床医学]回眸2011-展望2012 心血管领域研究进展五大篇章.pdf

回眸2011 展望2012 心血管领域研究进展 Key advances in medicine 目录: 第一篇：房颤 第二篇：高血压 第三篇：心力衰竭 第四篇：心脏瓣膜病 第五篇：急性冠脉综合征 （以下来自丁香园战友的强力制作） 第一篇 房颤 1、 平衡卒中与出血风险：房颤患者的卒中预防 2011 年，针对房颤患者的口服新型抗凝剂Xa 抑制剂的临床试验取得 了瞩目的成绩。有1 个及以上卒中危险因素的患者可考虑使用口服抗 凝剂。这些新型、固定剂量的药物被推荐使用而无需监测，那么临床 医生须要学会平衡卒中与出血风险。 2011 年见证了2 种新型口服抗凝剂Xa 抑制剂阿哌沙班与利伐沙班关 键的三期临床试验，同时评价了其出血风险和血栓预防的临床净获益。 新型口服抗凝剂是华法林的可替代药物，明显改变了心房颤动患者卒 中预防的前景。直到现在，指南推荐的方法是根据危险因素将房颤患 者分为低危、中危与高危组。尽管卒中的风险是持续存在的，那些被 划为高危因素组的患者给予了使用不便（有潜在的风险）的药物--华 法林。很多研究显示这种将患者分为低危、中危与高危组与华法林的 临床使用没有相关性，类似CHADS2 等进行危险评分来识别高危患者 也不是最理想的。结果，指南推荐用新型的CHA2DS2-VASc 评分来完 善老的但是更简单的CHADS2 评分标准。 实际上，重点是将精力放在那些房颤患者中真正的低危因素者，通过 更多考虑是否有卒中的普遍危险因素，而不是排除这些危险因素，因 为这些患者可能不需要抗栓治疗。同时，有一个以上卒中危险因素的 患者应当进行有效的抗凝卒中预防，不管是应用有过多限制的华法林 还是新型抗凝剂- 口服的凝血酶抑制剂（如达比加群）或是Xa 抑制剂 （如阿哌沙班或利伐沙班）。新型的CHA2DS2-VASc 评分在识别真正的 低危因素患者中一直优于传统的CHADS2 评分，在识别随后发生血栓 栓塞的高危患者方面也可能优于CHADS2 评分。 评价出血的风险已引起直接的重视。常见的出血危险因素（也包括一 些潜在的可能危险因素，例如没有控制的血压和抗凝治疗患者随后应 用阿司匹林）会影响一些临床决策，特别是在使用这种新型抗凝剂高 剂量及低剂量的选择上。 在AVERROES 试验中，调查者评估了有房颤并有一个及以上卒中危险 因素的5599 位患者，他们或者拒绝使用华法林或被认为不适合应用 华法林。这个实验提前终止，因为使用阿哌沙班组与使用阿司匹林组 相比有明显的优势，在终点事件卒中及系统性栓塞方面可降低55% （危险比0.45, 95%可信区间0.32-0.62,P 0.001 ），但是在主要的出血 事件或颅内出血方面没有明显差异（危险比1.13, 95% 可信区间 0.74-1.75, P = 0.57）。而且，使用阿哌沙班的患者很少停药，这说明这 种药物比阿司匹林更能耐受。直到现在，那些拒绝或不适用华法林的 患者给予阿司匹林治疗，因此这个试验必然改变临床决策，特别是考 虑到阿司匹林对房颤患者的益处和安全方面作用微弱。 在ARISTOTLE 临床试验中，调查者随机分配了18201 位房颤患者接受 华法林或阿哌沙班治疗，阿哌沙班组降低了21%的主要终点事件卒中 和系统性栓塞（HR 0.79, 95% CI 0.66-0.95, 非劣势检验P 0.001,优势 检验 P = 0.01），降低31%的出血风险（HR 0.69, 95% CI 0.60-0.80,P 0.001 ），降低11%的死亡率（HR 0.89, 95% CI 0.80-0.99, P = 0.047 ）。 阿哌沙班组与华法林组相比，在主要终点事件方面降低出血性卒中 （HR 0.51, 95% CI0.35-0.75, P 0.001 ），在缺血性卒中方面没有明显差 异（HR 0.92, 95% CI 0.74-1.13,P = 0.42）。 另一种口服直接Xa 抑制剂利伐沙班，在ROCKET-AF 试验中与华法林 对比。与AVERROES 与ARISTOTLE 临床试验（平均CHADS2 都为2.1 分）相比，该试验招募高危患者（平均CHADS2 评分为3.5 分，共14264 位患者）。同样，55%的ROCKET-AF 试验