[临床医学]第14章 急性胸痛.ppt

急 性 胸 痛 胸 痛(chest pain ) 胸痛特点 1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。 2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些致命性疾病的主要临床表现。 3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸系统疾病，也可见于心血管系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。 胸痛的发病原因 1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。 2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。 3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。 4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。 5.心脏神经官能症。 急性胸痛临床诊断思路 从高危疾病到低危疾病。 按功能系统分析。 按解剖层次分析。 胸痛的鉴别诊断 （常见病） 高危胸痛指征 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。 需立即给氧、心电监护、即开放静脉。 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征、心脏压塞。 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。 胸痛的诊断和鉴别诊断 从以下几个方面进行鉴别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 体查 辅助检查 胸痛患者急诊处理原则 1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。 3.高危者生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。 4.尽快完善辅助检查（高危者要床边做）。 5.动态的严密观察病情变化。 6.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。 7.掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。 以胸痛为主要表现的危重症 急性冠状动脉综合征（ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS） 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。 ACS临床表现 胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图---可见S–T段抬高/S–T段压低和T波改变。 心肌酶学----TnI或CK-MB↑。 急性冠脉综合征分类与危险评估 ACS治疗原则 CAG(冠脉造影) TIMI临床标准：(四级) 0 级 (无灌注) 1级(渗透而无灌注) 2 级 (部分灌注) 3级(完全灌注) 作用： (1) 提供有无冠脉疾病及严重性的“金标准” 。 非ST段抬高的ACS治疗 一、保守治疗 （抗栓不溶栓） 1.抗缺血治疗 硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂 2.抗血小板治疗 阿斯匹林、氯吡格雷  替罗非班 3.抗凝治疗 低分子肝素（LMWH） 4.强化的他汀类降脂治疗 二、干预对策----PCI （尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现者） 主动脉夹层 是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥离的危重心血管急症。 临床特点 1.本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 3.虽有休克征象，但血压仍较高。 4.病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及生命征异常（心率、血压、呼吸）。 5.可伴有其他系统的表现：相关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血 辅助检查 X线 -----见上纵隔或主动脉影增宽。 以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒 ----可定位内膜裂口，显示真假腔的状态。（可床边做） CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。 主动脉造影 治疗 镇痛 吗啡 迅速控制血压（在120/70mmHg水平） 硝普钠 外科治疗 1.支架 2.人工血