[临床医学]第26章 治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

* * * 3.抑制心肌及血管重构  机制： ↓AngⅡ生成，阻断AngⅡ致肥厚、促生长及诱导原癌基因表达的作用。  4.抑制交感神经活性作用 小剂量即有效，治疗时间不少于半年 机制： ↓AngⅡ生成，阻断AngⅡ引起的促经去甲肾上腺素释放、促进中枢交感神经冲动传递等作用。 [临床评价] 39项8308例随机时照临床试验评价，ACEI使CHF总死亡率降低24%，显著改善心梗后CHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。 ACEI可作为各型CHF的首选药，常与利尿药，地高辛合用。 血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）作用：阻止AngⅡ与AT1结合.特点： 1、对ACE途径及非ACE途经产生的AngⅡ均有拮抗作用。 2、不良反应少，不易致咳嗽，血管神经性水肿。 抗醛固酮药 过去认为醛固酮在心衰中引起的病理生理改变是由于其水钠潴留及低镁的作用,但近年来研究表明,醛固酮还可引起心肌及血管的纤维化、内皮功能异常、直接血管损害、血栓现象、压力感受器功能障碍、控制心肌摄取去甲肾上腺素等。同时醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。 与ACEI合用可以同时降低AngⅡ及醛固酮水平，效果更佳！ 第四节 利尿药作用：促Na+、水排泄，↓体液量，↓心 脏前、后负荷，消除静脉淤血及水肿。应用: 轻度CHF——噻嗪类。 中度CHF——呋塞米口服或与氢氯 噻嗪、螺内酯合用。 严重CHF——静注呋塞米； ACEI+螺内酯临床应用：小剂量给药，同时合用小剂量地高辛、ACEI及β受体阻断药 1975年F.Waagstein等 人心脏中肾上腺素受体介导的生物学效应 生物学效应 介导的受体心肌细胞生长 β1 ,β2 ,α1正性肌力作用 β1 ,β2 ,α1正性频率作用 β1 ,β2心肌细胞毒性 β1 β2心肌细胞凋亡 β1 第五节 β受体阻断药 作用机制：1. 抗交感作用:  ①↓CA对心肌的损害; ②抑制RAS，↓心脏负荷;  ③上调β受体，恢复其信号转导能力。2. 抗生长、抗氧自由基 —卡维地洛3. 抗心律失常和抗心肌缺血 适应症： 所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定，LVEF40%者，应尽早使用，平均奏效期3个月。 20多个随机对照试验,10000例NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，长期应用β阻断剂治疗，死亡率降低34%。 用药注意事项：1. 选择合适的制剂 选择性β1-R阻断剂美托洛尔、 比索洛尔。 非选择性β兼α1-R阻断剂卡维地洛 （carvedilol） 2、应用恰当的剂量  起始量必须极小。 美多洛尔 12.5mg/d 比索洛尔 1.25mg/d 卡维地洛 3.125mg/d,2次/d 每2～4周剂量加倍，达最大耐受量或目标剂量后长期维持。 3、合用利尿药、ACEI、地高辛。4、密切观察可能出现的不良反应： 血流动力学恶化，心动过缓，低血压。5、禁忌症： 支气管哮喘、心动过缓（心率 60 次/分）、Ⅱ度以上房室传导阻滞、 低血压。  一、扩血管药作用： 扩张静脉，↓回心血量、↓心前负荷、↓肺楔压及LVEDP，缓解肺充血。 扩张动脉，↓外周阻力，↓心后负荷、↑心排出量，↑动脉供血。 据病情选药。久用易耐受，多数不降低病死率。 第六节 其他治疗慢性心功能不全的药物 常用扩血管药及特点? 药物 作用部位  动脉 静脉 硝酸酯类 + +++ 肼屈嗪 +++ - 硝普钠 +++ +++ 哌唑嗪 ++ ++  ? 二、 钙通道阻滞药