[临床医学]肠外营养治疗.ppt

肠外营养支持病例分析-肝硬化 计算营养需要1100/1500kcal 葡萄糖50g/d，MCT/LCT50g/d（650kcal） 肝病，低蛋白血症：15-HBC氨基酸17.25g 感染： ω-3鱼油调节免疫 患者喘息加重，考虑存在心功能不全，可限制液体—2000-2100ml。 部分电解质、微量元素 肠外营养支持病例分析-肝硬化 监测：液体出入量，血尿素氮，血糖，血清电解质，肝肾功能 患者住院10天后改为普通饮食，14天出院 谢谢 * 肠外营养合理总量 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方 监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值 肠外营养合理总量 建议热量15-25kcal/kg/d 每天能量摄入量通常不超过2000kcal 热氮比（90-150）:1 允许性低摄入--围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间 侵害性过度营养造成并发症：高血糖、高甘油三酯血症、脂肪肝、高碳酸血症 肠外营养合理总量 能量 15-25kcal/kg/d 1500kcal 葡萄糖 2-4g/kg/d 200-300g 脂肪 1-2g/kg/d 50g 氮量 0.15-0.25g/kg/d 氨基酸 0.8-1.5g/kg/d 50g 水 30-40ml/kg 2000-2500ml 钾 1-2mmol/kg 钠 1-2mmol/kg 磷 20-40umol/kg 肠外营养合理配比 不平衡供给的营养缺陷 单独输注氨基酸(热氮比低) 供给能量不足，糖异生增强，外源性氮被作为能量消耗，起不到促进蛋白质合成作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注将加重代谢负担，肝功肾功损害 不平衡供给的营养缺陷 单独输注能量（热氮比高） 合成蛋白、必需氨基酸 单独输注脂肪乳 血脂、物理并发症、酮症、特殊组织（脑） 单独输注葡萄糖 血糖、利尿、脂肪肝、呼吸负荷、免疫功能 全合一 各种营养底物搭配更合理, 能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内 降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性 降低了细菌污染与空气栓塞的发生率 隔膜袋 两腔袋、三腔袋 缺点是无法做到配方的个体化。 卡文 1440ml 脂肪乳（C14-24，20%，255ml，510kcal） 氨基酸（17AA，300ml，N5.4g） 葡萄糖（11%， 885ml ， 388kcal） 钠，钾，镁，钙，磷 总热卡1000kcal 热氮比167:1 糖：脂=4:5 渗透压750mosm/L pH5.6 输注途径 选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等 输注途径 PVC 周围静脉导管 CV 中心静脉导管 PICC 经外周穿刺置入中心静脉导管 时间 ≤14天 ≥14天 ≥14天 渗透压 ≤500mosm/L ≥500mosm/L ≥500mosm/L pH 5-9 5,9 5,9 葡萄糖浓度 ≤10% ≤25% ≤25% 氨基酸浓度 ≤5% ≥5% ≥5% 位置 上肢远端部位 首选锁骨下静脉 肘窝区 特点 操作简单，风险小，静脉炎发生几率高 风险高，机械性并发症、感染几率高 穿刺次数少，置管难度高 中心静脉导管 锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺：更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率 股静脉穿刺：更高的感染、静脉栓塞发生率 PICC：降低穿刺风险和机械性并发症、感染几率，延长导管留置时间 血栓性静脉炎发生率较高 预防感染及并发症 预充抗菌素或输液间歇期定期抗生素+肝素冲管是减少导管相关感染的有效手段 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行 CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定，应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管 配制—混合顺序 PN并发症 机械性并发症（气胸、气栓、静脉炎、导管异位、心内膜炎） 感染性并发症（败血症） 代谢性并发症（糖脂蛋白代谢异常、肝功、胆道、代谢性骨病、肠功能障碍） 注意事项 风险和益处的衡量 病人的意愿和预后 疾病的过程和严重程度 预期进食/EN不足 营养支持途径和输注的风险 不提供肠外营养支持的后果 监测点 血糖、血脂、血氨 肝肾功能 电解质、酸碱平衡、体液平衡 血细胞、抗凝 小结 风险和益处的衡量 肠外营养要素 肠外营养的总量和配比—个体化治疗方案 监测指标（血象、代谢、肝肾） 指南 术后糖电解质输液 围手术期肠外营养 危重症 肝硬化与肝移植 糖尿病：对于合并糖尿病的术后患者，如果需要PN支