[临床医学]营养支持治疗.ppt

营养支持治疗以及危重病人的肠内营养 北京协和医院MICU/RICU 王京岚 营养支持治疗 将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养 (Total enteral nutrition, TEN)。 将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet) 完全胃肠外营养支持 (Totalparenteral nutrition support,TPN).  禁食时机体代谢的改变（一） 正常成人一般每日约需能量1800kcal。 禁食时，机体只能动用自身的营养储备。 体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g). 蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。 禁食时机体代谢的改变（二） 脑、神经组织，红细胞和肾髓质的所需能量均需葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。 体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。 在禁食的最初几日内，每日尿排出氮714～1071 mmol(10～15g). 禁食时机体代谢的改变（三） 脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。 蛋白质的糖异生减少，每日尿内氮的排出可减至214～286mmol(3～4g)。 体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。 禁食时机体代谢的改变（四） 在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量仅375kcal，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。 补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症 创伤或感染时机体代谢的改变 机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。 此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。 体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。 创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%～200%。 氮的来源（一） 肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液。 人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。 因此氨基酸溶液应含有8种必需氨基酸和12种非必需氨基酸。 全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用，其必需氨基酸应占到总供氮量的40％。 反之，当某一氨基酸成份失调，则不能完全被肌体所利用，多余部分将从尿中排出。 氮的来源（二） 有些疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。 肾功能衰竭不能有效地合成组氨酸； 肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。 这几种氨基酸称为半必需氨基酸。它们提供不足时， 人体蛋白质合成就会受影响。 有人认为只有特殊蛋白质（如支链氨基酸：异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸 ）具有节省效应，实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好。 能量的来源 在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。 碳水化合物 （一） 肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖。 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机 体组织。 血糖水平监测不仅容易做而且化费少。 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源， 但现已证明这会有许多的缺点。 碳水化合物（二） 糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02--尤其是败血症患者 （5）必需脂肪酸的缺乏 碳水化合物（三） 当葡萄糖的供应量达到三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，另一部分沉积于肝脏导致肝肿大。 糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加。 因此，对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖有可能会加重病情。 脂 肪 在肠外营养中提供脂肪和糖---双重非蛋白能量具有多个优点： （1）单位体积含热卡量高。 （2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更 为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的 能量相对较少。