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《诊断学基础》 神经系统相关部分 上海中医药大学普陀临床医学院 内科教研室副主任 神经内科主任 主任医师 白 宇 “问题导向诊断” 由H.Harold Friedman 教授所著，现已发行7版，曾在美国、加拿大及台湾等部分大学使用，很受学生欢迎。它从症状入手，以“问题”为出发点，由“问题”的定义、原因、临床特征、体格检查等构架成一个完整的诊断思维模式，将诊断学与内科学的相关内容进行合理的整合，更有利于对学生诊断性思维的培养。 临床案例1 2010年8月15日14：00，我院急诊收治一名男性患者，年龄45岁，从事户外体力劳动。病人三天前出现乏力、四肢酸痛，未予重视。当日上午搬运货物后自觉头晕、恶心，中午进食后出现呕吐、发热，伴四肢阵发性抽动。 抽搐 抽搐的病因 颅脑疾病 1.感染性：脑炎、脑膜炎等 2.非感染性：外伤、肿瘤、脑血管病、癫痫、先天异 常及变性疾病 全身性疾病 1.感染性：中毒性肺炎、菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、高热惊厥 2.非感染性：缺氧、中毒、代谢性疾病、心血管疾病、物理损伤、癔症、妊娠高血压综合征等 抽搐的发生机制 异常放电： 其他机制： 1.神经肌肉兴奋性异常增高（低钙惊厥） 2.痉挛毒素（破伤风杆菌） 抽搐的表现及问诊要点 年龄、家族史、发作史 发作情况 既往史 伴随症状：发热、高血压、脑膜刺激征、 瞳孔改变、意识变化、二便 失禁、偏瘫等 与抽搐密切相关的神经系统体检 脑神经检查 脑膜刺激征 意识状态 运动功能检查 下次课讲授 神经反射检查 概述 体格检查 — 医生的客观检查及对其的评价 核心要求 — 系统 规范 熟练 耐心细致 避免遗漏 检查前需准备的必要工具 叩诊锤 大头针 音 叉 棉 絮 手电筒 眼底镜 压舌板 带 尺 注意事项 顺序：头 — 颈 — 上肢运动、反射 — 下肢运动、反射 — 各种感觉功能 —步态及小脑功能 既要全面，又要掌握重点 病情较重或昏迷者，在必要检查后应立即抢救，病情稳定后再做补充检查 脑神经检查 单纯感觉神经：嗅、视、位听 单纯运动神经：动眼、滑车、展 副、舌下 混合神经：三叉、面、舌咽、迷走 脑神经检查 脑神经检查应注意：脑神经损伤 脑干内? 脑干外? 脑部疾病引起? 全身性疾病引起? 单一神经损伤? 多发神经损伤? 完全性损伤? 不完全性损伤? 脑干内脑神经核损伤 — 病变水平标志 定位意义重要（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ） （一）嗅神经 (olfactory nerve) 检查要点 两侧鼻孔分别试验 病人闭目 不可用强刺激物质 鼻腔炎症或阻塞不 宜作此检查 临床意义 单侧嗅觉减弱或丧失 双侧嗅觉减弱或丧失 嗅觉过敏 嗅幻觉 （二）视神经 (optic nerve) 一、视力 近视力 远视力 视力减退 — 减退 数指 手动 光感 失明 视力减退的常见原因： 眼部本身疾病：屈光不正 角膜混浊 白内障 神经病变： 视神经炎 视神经萎缩 视神经乳头水肿 （二）视神经 (optic nerve) 二、视野 1.手试法 单眼视野测定 2.视野计 （二）视神经 （二）视神经 三、眼底 观察内容 视乳头形态、大小、色泽、隆起、边缘等 血管粗细、弯曲度、动静脉比例、交叉情况等 视网膜水肿、出血、渗出、色素沉着等 常见异常：视乳头水肿 视神经萎缩 （三）动 眼、滑车和外展神经 (oculomotor trochlear abducent nerve)  动眼神经传出径路 动眼神经核 —— 大脑脚脚间窝 —— 海绵窦 —— 眶上裂 —— 眶内 —— 提