昏迷的诊断.鉴别与处理PPT.ppt

昏 迷;意识：机体对外界环境感知并能做出正确反应的状态。 意识障碍：机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。 昏迷：严重的意识障碍。 ;病理生理基础; 目前已知该结构至少包括三条传导通路：第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应；第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑；第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群。脑干上升性网状激动系统的核团主要位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认识功能和思维内容也因之消失。;维持正常状态的主要神经结构;发病机理; 颅内 颅外 （全身性）;1.脑血管病 2.颅内占位 3.颅内感染 4.颅脑损伤 5.颅内异常放电 ; 1.内分泌与代谢障碍 2.重症感染 3.急性中毒 4.心血管病 5.物理性损害; 临床特点与识别;意识障碍;觉 醒 障 碍; 昏 迷 ;意识障碍的分级及鉴别要点;诊 断 思 路;发病缓急 伴随症状 发病的环境和现场情况 既往史;发 病 缓 急; 伴 随 症 状 ; 季节、有无安眠药、农药等、受伤的 物证、精神刺激、同一环境发生多人昏迷;附近有高压线：电击伤 炎夏：中暑 室内有煤气味：一氧化碳中毒 住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠＜120mol/L引起昏迷） 附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒 ; 既往健康状况 ;1.高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞 2.头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿 3.糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷 肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）心4.脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死 5.肝脏病史：肝性脑病 6.慢性肺部疾病史：肺性脑病 7.癌症病史：脑转移癌 8.中耳炎病史: 化脓性脑膜炎、脑脓肿 9.内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷 ; 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法;; 上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评分有15分，评分在8分以下则判断为昏迷 ; 昏迷原发病;一般检查：生命体征、脏器、头部情况、皮肤黏膜、呼出气味、呕吐物 神经系统检查：眼底、瞳孔、眼球运动、角膜反射等。额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称。肢体运动功能、有无病理反射、脑膜刺激征 昏迷患者有诊断意义的症状和体征：呼吸、循环、皮肤、气味、瞳孔、瘫痪、脑膜刺激征;生命体征;体温;呼吸;呼吸气味;皮肤、粘膜的改变;实验室检查：三大常规、生化、血气分析等 影像学检查：心电图、X线、CT、MRI等 ; 几种貌似昏迷的临床综合征; 假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。无神经系统阳性体征 ; 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质综合征、无动性缄默及植物状态。; 为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。;无动性缄默症;植物状态;;紧急处理;颅内高压 抗感染 高热 高血压 纠正休克 处理伤口 中止抽搐 纠正酸碱失衡、离子紊乱;*;低血糖、高血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎:足量有效的抗生素 中毒;急性意识障碍常见疾病一览表;*