胆总管结石张继凤PPT.ppt

胆总管结石的询证护理查房 ---张继凤;查房的目的;查房的目的;病历报告;病历报告;病历报告;护理问题;1、加强心理护理 2、有计划的介绍相关疾病、治疗、护理及预后知识 3、增强患者对治疗的信心，使其更好的配合治疗和护理 4、加强对患者的巡视，了解患者的心理及情绪变化，及时发现并解决患者的问题。 ;1、禁食 2、疼痛评估及观察 3、胃肠减压 4、采取舒适的体位 5、分散注意力 6、遵医嘱予镇静止痛药物治疗;1、遵医嘱静脉补液治疗 2、注意观察生命体征及出量，观察患者皮肤弹性情况，准确记录尿量、鼻胆管引流量及大便次数，根据患者出量及实验室结果确定输液的种类、剂量 3、根据医嘱及时进行正确适宜饮食指导 ;舒适的改变;知识缺乏;潜在并发症;熟悉胆总管的解剖;胆总管的解剖 左右肝管 ↓ 肝总管（+胆囊管） ↓ 胆总管 （+主胰管） ↓ 十二指肠大乳头; 胆结石的定义： 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。;原发性胆结石 病因和形成机制尚未完全明了。研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。;继发性胆结石 继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。;临床表现;临床表现;辅助检查;1.解除胆道梗阻； 2.取净结石； 3.通畅引流胆道，预防结石复发； 4.合理应用抗生素，预防感染。 非手术治疗：一般治疗、取石、溶石、中西医结合治疗法如苗山胆石汤等 手术治疗:胆囊切除术、胆总管探查与切开取石术、胆总管空肠吻合术等 ; 保守治疗 疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。 局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。 中药治疗 疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。 局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。 ;以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。 近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。 尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。 ; ERCP是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。;;在ERCP的基础上，可以进行相关的技术操作： EST---十二指肠乳头括约肌切开术 ENBD---内镜下鼻胆引流术 ERBD---内镜下胆道内支架引流术等介入治疗 ;EST---十二指肠乳头括约肌切开术 ; ENBD（内镜下鼻胆管引流术）：是指经十二指肠镜将塑料导管一端插入至梗阻以上的胆道内，导管的另一端从鼻腔内引出体外。 ENBD做为一项微创治疗技术，具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，减轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供条件，降低了胆道疾病的死亡率 。;ERCP适应症;ERCP禁忌症;检查前准备 1. 术前一天为患者播放ERCP健康宣教视频，准备好手术物品交接单、手术同意书、安全核查表、CT、MRI片子、术前术中用药等。 2.术前一晚晚餐进清淡易消化饮食，如面条、稀饭、牛奶等，晚餐后不再进食任何食物包括水。 3.术前晚沐浴更衣，术前排空小便。 4.术晨佩戴好手腕带，更换病人服，有假牙者须取下假牙，若牙齿松动者应告知手术医生。 ;检查中宣教 嘱患者配合医生摆好体位，全身放松，平静呼吸，配合医生吞下十二指肠镜，切勿咬住及强行拔出。 检查过程中会有不适，嘱患者不用过分紧张，如出现特殊不适（心慌、胸闷、呼吸困难等），用肢体语言（例如双手交叉的手势）