1.重症社区获得性肺炎hxgPPT.ppt

解决治疗失败的程序 寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌 肺部感染病灶引流受阻 模拟肺炎的非感染疾病 目前CAP常用检测手段 病原学检测结果诊断：确定 ①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+） ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。 病原学检测结果诊断：有意义 ①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥ + + +）； ②合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； ③3天内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16（微量免疫荧光法）； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。 病原学检测结果诊断：无意义 ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； ②痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长； 细菌学监测的患者群 门诊患者不推荐进行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者 个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能 明确微生物学诊断对治疗和预后的影响 Leroy O, et al. Impact of positive microbiological diagnosis of severe community-acquired pneumonia 明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性　 死亡率(致病菌)　 26.4%(+) VS 19.5%(-) P0.05 找到致病菌仍很重要 调整初治方案 使用特异性更高、毒性更小的抗菌素 减少医疗费用 Leroy O, et al.Chest 2003, 124:1179–1180 内容提要 基本概念和流行病学 病原学及其诊断 经验性抗感染方案 疗效评价 重症CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗 高危患者 可能病原体 确诊病原体 预防用药 经验性治疗 目标性治疗 感染病程 经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗 基础疾病的详细描述 慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 CAP治疗 住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧沙星）; （推荐度强；1级证据） β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南） Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 住院病人——ICU病房 β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强） 铜绿假单胞菌： β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌 氟 喹诺酮 CA-MRSA金葡： 加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 **抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72 广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮 因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类 初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率 ?-内酰胺类/?-内酰胺抑制