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10.糖尿病慢性合并症与伴发病PPT.ppt

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10.糖尿病慢性合并症与伴发病PPT

糖尿病肾病的治疗 对肾功能不全的治疗 延缓肾损害进展: 限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg,同时服用α酮酸-氨基酸制剂 排出体内代谢毒物:采用胃肠透析治疗,服用含中药大黄的药物 维持机体内环境平衡:应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱 应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血 使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病 糖尿病肾病的治疗 对终末肾衰竭的治疗 血液透析、腹膜透析及肾移植 注意:对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是: 血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl) 肌酐清除率<15~20ml/min 肾功能不全时糖尿病的治疗 胰岛素治疗:肾功能不全病人需调整胰岛素用量 口服降糖药:必须调节剂量或停用 磺脲类药:应禁用。格列喹酮例外,但终末肾衰竭病人需适当减量 格列奈类药:在轻、中度肾功能不全时仍可应用 双胍类药:应禁用 格列酮类药:在轻、中度肾功能不全时仍可应用 α-糖苷酶抑制剂: 肾功能不全时仍可服用 (七)糖尿病神经病变 发病概况 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生,其发生率与病程和检查手段相关 近60%~90%的病人通过神经功能详细检查,均有不同程度的神经病变 30%~40%的人无症状 吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展 糖尿病神经病变的自然发展病程 缓慢进展型 神经病变与病程正相关,但与症状严重程度不相关,随着高血糖控制,代谢紊乱的纠正,神经病变可自行部分或完全缓解与恢复,多见于2型糖尿病 急剧进展型 多见于1型糖尿病,常在诊断后2~3年内神经功能迅速恶化,常与高血糖、严重的代谢紊乱有关 神经病变分类 按临床表现可分二类 亚临床型神经病变:仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断,而临床上病人常无感觉 临床型神经病变:病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 临床弥散性神经病变(常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变) 局灶性神经病变 局部神经病变 好发于老年糖尿病人,起病突然,伴疼痛,主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经,使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失 尺、桡神经受累还可发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神经,如动眼神经、外展神经、面神经等:出现眼睑下垂,复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经,导致腰疼、腿疼,胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍 动眼神经麻痹 面神经麻痹 手肌萎缩 弥漫性多神经病变 近端运动神经病变 缓慢或突然起病 主要发生在老年糖尿病人,以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉 近端肌无力,不能从坐姿站起,必须用手支撑才能站立,严重的肌萎缩者可呈恶液质 随着病变的发展,由单侧逐渐发展到双侧 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力,但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好,可见自发性肌束收缩,也可用叩诊诱发肌束收缩 远端对称性多神经病变 此型是糖尿病神经病变中最常见的,即可累及神经小纤维也可累及大纤维,但以小纤维功能异常出现较早,除电生理检查可发现异常外,无阳性体征,但患者主观疼痛剧烈 小纤维神经病变 急性痛性神经病变 病程多小于6月 常发生在下肢及足部 以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现(呈刀割、火烧样剧疼)伴痛觉过敏,任何轻微的触摸或接触(如衣被,床单)都可诱发剧疼,夜晚加重 对温度、针刺的感觉减退或麻木感,但肌腱反射与肌肉运动正常 常同时合并自主神经病变:如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍 慢性痛性神经病变 常发生于糖尿病病程数年后 疼痛可持续半年以上 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾,临床处理最为困难 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清,高血糖是降低痛阈的可能原因之一 大纤维神经病变 本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常 腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳,如“北京鸭”步,或有踩棉花样感觉 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉 远端手、足间小肌群萎缩无力 跟腱缩短呈马蹄样足 由于血管舒缩功能不受影响,故患足皮肤温暖(暖足) 糖尿病性自主神经病变 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等 临床表现多种多样 心血管系统自主神经病变 安静时心率增快(>90次/分),而运动时心率不能加快 卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭 消化系统 胃麻痹 肠麻痹,便秘、麻痹性肠梗阻 肠激惹:腹泻甚至大便失禁 腹泻与便秘交替出现 泌尿生殖系统 膀胱功能紊乱:尿潴留、尿失禁

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