2008肺栓塞解读Microsoft PowerPoint 演示文稿PPT.ppt

2018-2-12 1 2008ESC急性肺栓塞诊治指南解读 2018-2-12 2 2008ESC指南 基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 2018-2-12 3 ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别 新版指南更实用，临床可操作性强。 取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。 诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 2276–2315 2018-2-12 4 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 2018-2-12 5 基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 2018-2-12 6 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 2018-2-12 8 PTE的血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%) 栓子来源 2018-2-12 9 病理及病理生理血流动力学改变 (1) 肺动脉高压 ( PAP ) ： 肺血管阻塞 缩血管物质释放 缺氧 肺毛细血管床↓ 血流阻力↑ 肺循环阻力↑ PAP急剧↑↑ 2018-2-12 10 右心衰竭， 右心排血量↓ PAP↑ 急性三尖瓣返流，肺循环血量↓ 血流动力学改变 左心回心 血量锐减 血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。 肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显↓ 致脑、心等重要脏器缺 血缺氧昏厥或心跳骤停 右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈↓ 休克 (3) 低血压： 心排血量↓ (2) 右心衰竭： PAP↑，右心负荷↑，心排血量↓右心室扩张，右心衰竭。 2018-2-12 11 PTE病理生理学 严重程度取决于 1.栓塞相关因素， 栓子的大小和数量、 栓塞的部位和程度 多发性栓子的递次栓塞间隔 血栓的溶解速度 2.神经体液反应状态 3.栓塞前基础心肺功能条件 肺动脉及其分支 被血栓栓子堵塞后 机械阻塞因素 神经体液因素 肺动脉压力升高 右心功能不全 体循环低血压 呼吸病理生理变化 通气血流比例失调 肺萎陷、肺不张 肺梗死 2018-2-12 12 1、动脉血气分析 －－非特异性 以Ⅰ型呼吸衰竭为主： 低氧血症发生率：76％(尤血管床堵塞15％～20％时) 低碳酸血症发生率：93％ P(A-a)O2↑较 PaO2 ↓更有诊断意义， (仅约10～15％的PE患者P(A-a)O2正常， 这些患者常为年青、无心肺疾病者)。 辅助检查血气分析 对疑诊PTE进行以下检查： 2018-2-12 13 2、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为 典型改变 发生率 首都宣武医院 SⅠQⅢTⅢ 16～18％ 39％、 完全/不完全右束支传导阻滞 11％。 32％、 肺性P波