2014肺栓塞的诊断与治疗新进展PPT.ppt

肺栓塞的预警和现代诊断与治疗 定义 流行病学特征 发病因素与预警 临床表现 快速诊断与鉴别诊断 快速治疗 总 结 治 疗 原 则 救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰 尽早抗凝、溶栓 及时处理并发症 预防静脉血栓形成和反复栓塞 急性PE的治疗 呼吸循环支持治疗 若PaO2＜60mmHg，且心排量低时，应面罩或无创呼吸机，必要时气管插管机械通气，建议低潮气量（6ml/kg） 对低血压或休克:使收缩压维持90 mmHg 血压正常及心脏指数低的急性PE患者适当扩容可增加心脏指数,大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点： 1.可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善； 2.有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率； 3.可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率 急性PE的治疗—溶栓 PE溶栓治疗适应症 (1) 2个肺叶以上的大块肺栓塞这 (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 (3)并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者 (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 (5)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者 (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 (7)溶栓时间窗：６~14天，30天 溶栓治疗禁忌症 绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血 相对禁忌症： 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史 2月内出现过缺血性中风 10天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤 控制不好的重度高血压（＞180/110mmHg） 近期心肺复苏 血小板＜100 000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾疾病 出血性疾病 具体溶栓方法 溶栓药物及用法 rtPA：50～100mg持续静滴2h 根据肺血管CTA酌情给予 50～100mg持续静滴2～8h，连续1～3天 UK：4400IU/kg静注10min，4400IU/kg/h持续 静滴12～24h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：25万IU，静注30min，10万IU/h持续 静滴12～24h。 SK半年内不宜复用 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束期间监测：CTA溶栓效果，出血，APTT 急性PTE的治疗—溶栓 常用溶栓药物比较 溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 半衰期(min) 90min再通率(%) TIMI Ⅲ级血流(%) 尿激酶 150万单位,60min 否 无 明显 - 未知 未知 链激酶 150万单位,30～60min 否 有 明显 - 50 32 阿替普酶 100mg，90min 是 无 轻度 3-5 80 54 瑞替普酶 10MU×2静推,每次2min 是 无 中度 15 80 60 华中科技大学同济医院心内科 国家卫计委及教育部重点学科 郭 小 梅 xmguo@tjh.tjmu.edu.cn 肺栓塞的预警和现代诊断与治疗 定义 流行病学特征 发病因素与预警 临床表现 快速诊断与鉴别诊断 快速治疗 总 结 AHA大面积肺栓塞 急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜90 mmHg持续至少15分钟或需升压药物为维持，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓( 心率＜40 次/min 伴有休克) 等 次大面积肺栓塞 PE不伴体循环低血压，有右心室功能障碍或心肌损伤 右心室功能不全至少包括以下一项： 1.右心室扩张（超声心尖四腔示右室内径与左室内径比值＞0.9 或右室收缩功能障碍; CT 示右室与左室内径比值＞0.9 ; 心电图新发完全性或不完全性右束支传导阻滞，胸前导联ST 段抬高或压低、T 波倒置 2. N末端Pro-BNP＞ 500 pg /ml 3. BNP＞ 90 pg /ml 心肌损伤具备以下至少一项 肌钙蛋白I升高 （＞0.4ng/ml） 肌钙蛋白T升高（＞0.1ng/ml） ? 肺栓塞的预警和现代诊断与治疗 定义 流行病学特征 发病因素与预警 临床表现 快速诊断与鉴别诊断 快速治疗 总 结 大面积肺栓塞死亡率 ICOPER： 急性肺栓塞患者收缩压＜90mmHg，90天内死亡率高达：52.4% 收缩压正常的患者