安全标准化复审申请书.doc

附件一： 危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书 单位名称： XXXXXXXXXX有限公司 一、基本情况 单位名称 XXXXXXXXX有限公司 址 重庆路号 质 有限责任公司 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 是否倒班 □有 ■没有 员工总数 20 厂 休 日 可否占用 可占用 1 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．安全生产标准化牵头部门： 4．计划在什么时间评审? 2015年11月25日-2015年12月10日 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 董事长 总经理 副总 副总 6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量 属 性 乙炔焊接切割20000瓶易燃气体 压缩气体氧气焊接切割20000瓶不燃气体 压缩气体 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 溶解生产车间 乙炔生产 氧气充装车间 氧气、氩气、二氧化碳充装 1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生 近3年来未发生任何安全生产事故 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 公司无可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务 3．安全、职业健康主要业绩： 企业自1997年建成投产以来，未发生一次生产安全事故，未发生职业健康危害事故和职业病，企业实现了安全发展的目标。 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 无特殊危险区域或限制的情况 1．贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？■是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交如下文件： 1）法人或委托法人资格证明复印件； 2）安全许可证复印件； 3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 4）生产/服务主要过程的流程图或示意图； 5）地理位置图及厂区平面示意图； 6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）； 7）组织机构图； 8）重大风险清单； 9）重大危险源清单； 10）关键装置和重点部位清单； 11）自评报告。 企业自评得分：92.65分 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 2015年9月15日 区县安监部门意见： 公章 2015 年 月 日