3.脑血管疾病 - 脑出血PPT.ppt

脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH ; 原发性脑实质出血 占全部脑卒中的20%~30%; 高血压--最常见病因; 脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。;长期高血压可使细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样变性，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。;图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面;临床表现;壳核--最常见部位，约50%-60%;临床表现;临床表现; 约占10% 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚轻度意识模糊; 占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉室管膜下动脉破裂出血; 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视浮动 病情危笃, 迅速死亡 ;部位; CT检查--首选 圆形卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度囊性变; 检出脑干和小脑出血 监测脑出血的演进过程 分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血脑梗死 显示血管畸形流空现象; 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 ①超急性期(0~2h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 ②急性期(2~48h): T1WI等信号, T2WI低信号 ③亚急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信号 ④慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号 ; 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎; 无CT检查条件 无颅内压增高表现; 中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊 ; 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT); 发生于受冲击颅骨下对冲位 诊断线索--外伤史 额极颞极常见 CT可显示血肿; 全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索--; 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 ;Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注脑梗死 高血压可使脑水肿恶化; 脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿降低ICP(有效证据不充分) 脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白 利尿药--速尿(表8-4) ; 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等 立止血; 日液体输入量=尿量+500ml 高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 ;①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗;②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o 40mg i.v注射;⑤痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作局灶性发作 安定10~20mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠15~20mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例); 挽救重症患者生命促进神经功能恢复 手术宜发病6~24h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 ;①壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml ②小脑出血≥10ml或直径3cm，或合并明显脑积水 ③重症脑室出血 ④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变; 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病; 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)心理支持 ; 预后与出血量\部位\病因全身状况有关 脑干\丘脑大量脑室出血预后差;;第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH ; 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔;①粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: