2015年护理不良事 件分析与对策.pptVIP

有关研究表明：不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。 ? 四、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如： 静脉注射药液外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。 ? 五、不严格执行护理分级制度： 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。 ? 六、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 ? 七、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患? 八、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生： 表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 ? ? 九、护士长现场督导力度不大， 对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。 ? 减少护理不良反应的对策 一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行； 另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。 善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) 三、加强带教老师的工作责任心。 带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 带教老师要做到放手不放眼。 告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 四、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。 护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。 五、护士长加强管理， 提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证 功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。 ? ? ? ? 六、各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 七、提高护士安全防范意识， 对一些特殊用药一定要有安全警 示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 ? ? 八、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用 。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是最小的教训 自己流血，自己得到教训，这是最大的教训 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 发生不良事件后按照不良事件上报制度进行相关工作相信您一定能做到 * 举例：头孢哌酮钠（麦道铋）戒酒硫样作用，用药期间和停药后3天避免饮酒。头孢哌酮舒巴坦也应避免饮用含酒精的饮料、鼻饲等胃肠外给予酒精成分的高营养制剂 * 护理安全与不良事件的报告与分析 2016.1 今天共同探讨几个方面的问