3高血压患者健康管理真 实性和血压控制情况核查表.docVIP

核查表6-2-9 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况 1. 获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录, 随机抽查 10名被管理的高血压患者,原则上不超过4份高血压和糖尿病双患患者。从中抽取患者,核查真实性,并现场测量患者血压。 2. 被访谈者核实姓名后,依据底册填写档案编号, 按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量,并如实记录。根据核查情况,在各题的选择项上打“√”, 将各题回答结果的选项序号填 在“回答” 栏中。 3. 返回被考核机构后,调阅访谈人员的档案, 根据考核年度档案记录和核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性,填写完整核查表。 4.核查结果：真实（ ）个，其中血压达标的（ ）个。 序号 问卷内容 居民1 居民2 居民3 居民4 居民5 1 基础资料 1.1 档案编号: ——— ——— ——— ——— ——— 1.2 姓名: 1.3 性别:①男②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 1.4 联系方式: 1.5 居住地:县(区)乡镇(社区)街道(居委会/村) 1.6 联系结果：①联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)②联系上,不接受访谈(失访,结束问卷)③未联系上(失访,结束问卷) ④未联系上,电话错号/不存在(失访,结束问卷) ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ ① ② ③ ④ 2 高血压患者健康管理档案真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系: ①本人②家属 ①本人 ②家属 ①本人 ②家属 ①本人 ②家属 ①本人 ②家属 ①本人 ②家属 2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗? (EG:您 以前知道自己血压高吗? 什么时候知道的? 怎么诊断的? 血压高到多少? 还有其他的疾病吗?)①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④无高血压 (认为不真实,结束问卷)⑤不知道(失访,结束问卷) ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ 2.3 在过去一年中,基层医疗卫生机构或者医生为您做了体检或者有医生到家里为 您体检过吗? (EG:考核年度您到基层医疗卫生机构或医院体 检过吗? 大概检 查了什么内容? 为什么没有做体检?) ①体检过②没有体检,没有人告知③没有体检,知道有,但没时间或觉得没有必 要④没有体检,其他原因:⑤记不清(失访,结束问卷) ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ 2.4 在过去一年中,基层医疗卫生机构或者有医生为您进行过随访吗? (EG:考核年度您接受过随访吗? 在哪里做的随访? 测血压、生活方式指导、用药记录了 吗? 为什么没有做随访) ①随访过②没有随访,不知道有③没有随访,知道有,但没时间或觉得没有必要 ④没有随访,其他原因 :⑤记不清(失访,结束问卷) ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ 2.5 这些健康检查、随访服务是免费的吗 ①是②不是(收费金额元,收费原因)③不清楚 ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ 2.6 您从什么渠道得知这些服务的? (可多选) ①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他(请注明: ) ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 2.7 社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村 卫生室 )为 您提供的体检和随访服务, 能满足您的需要吗?①能完全满足②能满足 ③不能满足需要增加哪些服务,请填写: ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ 2.8 总体而言,您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度 ①完全满意②满意③一般,说不好④不能满足 ① ② ③④ ① ② ③④ ① ② ③④ ① ② ③④ ① ② ③④ 3 核查结果 3.1 与健康档案中记录的核对情况: (有1项不符,即不真实) ①相符(跳转到3.3)②存在不相符的情况 ① ② ①