4 2型糖尿病患者健康管理规范性核查表.docVIP

核查表6-2-12 2型糖尿病患者健康管理规范性 1. 获得样本机构糖尿病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录, 随机抽查20名被管理的糖尿病患者,原则上不超过4份高血压和糖尿病双患患者,核查规范性。 2. 根据考核年度档案记录,核查其档案填写是否符合国家规范要求。 3. 根据核查情况, 在各题的选择项上打 “√ ”, 将各题 回答结果的选项序号填在“回 答”栏中。 序号 问卷 糖1 糖2 糖3 糖4 糖5 糖6 糖7 糖8 糖9 糖10 1 基础资料 1.1 档案编号 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 1.2 档案类型:①纸质档案②电子档案 1.3 姓名: 1.4 性别:①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 1.5 联系方式: ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 1.6 患病情况:①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病 ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ 2 档案规范性 2.1 考核年度健康体检记录:(可多选,除 ①以外,出 现下列任何一种情况均视为不合格) ①有②有,未测量血压③有,未测量空腹血糖④有,现存主要健康问题未填写⑤ 有,健康评价错误⑥有,危险因素控制不正确⑦有,足背动脉搏动未测⑧考核年度没有体检 ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 2.2 按照建档时间,考核年度记录中随访次数 ①达到国家规范要求频次 ②没有达到国家规范要求频次(视为不合格) ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② 2.3 考核年度最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目:(可多选,空项、漏 项或错项在2项及以上,或空腹血糖值未填为不合格) ①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药 依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 2.4 考核年度随访记录中,对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求 建议转诊①是②否(视为不合格) ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② 2.5 是否合格①合格②不合格 ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② ① ② 考核人(签字): 考核单位负责人(签字): 考核时间: 年 月 日 核查表6-2-12 2型糖尿病患者健康管理规范性序号 问卷 糖11 糖12 糖13 糖14 糖15 糖16 糖17 糖18 糖19 糖20 1 基础资料 1.1 档案编号 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 1.2 档案类型:①纸质档案②电子档案 1.3 姓名: 1.4 性别:①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 ①男②女 1.5 联系方式: ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 1.6 患病情况:①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病 ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ 2 档案规范性 2.1 考核年度健康体检记录:(可多选,除 ①以外,出 现下列任何一种情况均视为不合格) ①有②有,未测量血压③有,未测量空腹血糖④有,现存