癌痛的规范化治疗原则文件材料.ppt

身体依赖性 也是正常的生理现象，是指用药者突然中断用药之后，发生一系列严重的全身反应(称戒断症状)。一般前24小时期间可出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或渴望和瞳孔扩大等，并在以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。由于出汗、呕吐、腹泻、使体重减轻，酮症，酸碱平衡紊乱和心血管性晕厥。这些症状不经治疗多数在5～14天内消失。但有的表现为继发性或慢性戒断相，以失眠，易激动和肌肉疼痛为特征，可持续2—6个月。身体依赖性使停用吗啡或减少吗啡用量，或撤除吗啡改上其他缓解疼痛的措施变得困难。临床上可通过逐渐减量的方法来做到减少停用吗啡，防止戒断症状发生。以出现戒断症状为特征的身体依赖性，在过去往往视与“成瘾性”等同，实际上成瘾性仅指毒品所具有的精神依赖性。 精神依赖性 是一种行为表现，指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感(追求不断地反复用药的强烈欲望)，这是真正意义上的成瘾性。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段，用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。但癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡可使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。因此，阿片类口服用药极少产生精神依赖性，国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。 吗啡过量问题 吗啡过量指吗啡不适量的服用产生的毒性作用。 急性吗啡过量中毒表现为呼吸抑制，睡眠加深到昏迷状态，骨骼肌松驰，发冷，皮肤湿冷，瞳孔缩小，有时还有心动过缓和低血压。治疗吗啡过量首先要促使恢复自主呼吸。纳洛酮是阿片受体阻滞剂，不具有阿片受体激动剂效应，因此对怀疑服用过量吗啡造成昏迷或困倦的病人给予纳洛酮作为治疗试验是安全的。 吗啡过量的处理 静注纳洛酮(通常0.2～0.4mg+10ml生理盐水中)后，观察病人直到重新恢复自主呼吸。对于长效吗啡可能需要继续注射纳洛酮，其指征是观察病人5分钟呼吸不恢复，应再给予起始剂量的50～75%。必要时2-3分钟后重复给药，或2mg+500ml生理盐水或葡萄糖水中维持，纳洛酮拮抗吗啡具有特异性，同此，若总量用到10mg而没有效果时应怀疑诊断是否正确。对已知或怀疑有吗啡身体依赖性的患者，应慎用纳洛酮以避免急发性戒断症状。吗啡过量伴有循环休克的肺水肿病人应积极对症处理(包括吸氧、升压)，心跳骤停或心律不齐应做心脏按摩或消除心脏纤颤。 吗啡过量问题 对于长期口服吗啡病人，呼吸抑制应该不是问题，因为呼吸系统对吗啡的耐受产生最快，并且给予剂量的滴定过程是渐进的。但应注意偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛刺激作用不能抵消阿片类药物镇静作用时，或阿片类药物与安定类，抗抑郁药如三唑仑配合使用时，也会产生呼吸抑制作用，因而确实需要避免医疗上的不慎或病人自主掌握吗啡口服时的“过量”问题。 哌替啶(杜冷丁)使用问题 该药已被建议不再用来治疗慢性疼痛，其止痛作用仅为吗啡的八分之—，而且作用时间短，用法为肌注50-100mg，极量为600mg，两次给药间隔不短于4小时，但往往维持时间越来越短。临床上用该药只能暂缓解疼痛，而做不到长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的目的。 哌替啶(杜冷丁)使用问题 该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且产生明显毒瘾，反复使用导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应，中枢神经受毒害后会引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可产生肾毒性，一旦肾功能受损害，更使药物清除速度减慢，加重毒性作用。另外该药口服效率低，肌注部位可引起刺激和疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。 由于该药的低生物利用度和其代谢产物毒性大等因素，在发达国家应用已较少。在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣传，采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的吗啡取而代之。 吗啡非肠道给药 非肠道给药可采用颊、舌下含药。 吗啡非肠道给药主要指征是不能口服，据统计约44.4%重危癌痛病人需要非肠道给药。 或直肠给药，疗法与口服相当，但这方面可用剂型提供太少。 其他方法除肌注外，还有皮下或静脉连续给药为合适的途径，理论上在同样剂量下这种给药血浓度明显高于口服给药。现有多种超小型药泵将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断地给药，但2—7天需更换一次针头。锁骨下静脉穿刺留置导管，其体外部设备部分连续按微量输注泵可长时间持续输注微量吗啡控制疼痛。 吗啡非