腹部损伤的诊治教程教学稿件.ppt

腹部损伤的诊治 概论 腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。从临床诊治角度来说，闭合性腹部损伤具有更重要的意义 病因：战时主要为弹片伤、刀刺伤；平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。 空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液（含胃液、胰液、胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。但是下消化道破裂或穿孔时引起的细菌性腹膜炎较重。 腹部损伤的诊断主要依据病史和体格检查及相关辅助检查结果。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。 有下列之一应考虑脏器损伤 腹痛较重，持续性并有加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者 早期出现明显的失血性休克表现者 有明显的腹膜刺激征者 腹腔积气，肝浊音界缩小或消失者 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者 腹部出现移动性浊音者 有便血、呕血或尿血者 什么性质脏器受损 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。 有恶心、呕吐、便血和腹腔积气者多为胃肠道损伤 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示有泌尿系脏器损伤 有隔面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器损伤，尤以肝、脾破裂多见 有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝脾破裂的存在 多发损伤的形式 除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤 腹内某一脏器有多处裂伤 腹内有一个以上脏器受到损伤 通过询问病史和体格检查，不能明确诊断的，如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。但是如果腹内脏器损伤已明确，尤其伴有休克者，应抓紧时间救治，不能因检查延误治疗。 诊断性腹腔穿刺：诊断准确率较高，阳性率达90%，抽出不凝血提示实质性器官破裂出血（腹膜的脱纤维作用而使血液不凝） 实验室检查：实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略增高；空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提示有泌尿系器官损伤 手术注意事项 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹 腹部开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出 术中探查时应有序而全面，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，对于穿破性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤 脾破裂 脾脏位于腹腔左上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，重约150-250g，长11-12cm，质地柔软，血运丰富，有致密包膜。 是腹部内脏中最易受损伤的器官，有慢性病理改变的脾更易破裂 从病理上，脾破裂分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂 临床上约85%有脾包膜及脾实质破裂，破裂部位多见于脾上极和隔面 脾破裂一经诊断，应紧急手术。脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术 近年因对人体免疫功能的研究日益深入，有人主张裂口修补（轻度、浅表、单纯包膜撕裂）或脾部分切除术（脾段破裂、离断、大部分完整未损伤和脾上、下极大块挫裂） 肝破裂 肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝内有肝动静脉、门静脉、胆管，肝组织血流供应丰富，质地柔软、脆弱，钝性暴力打击容易破裂 伤后表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎 美国创伤学会（AAST）的分级 Ⅰ级 ①肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积小于肝区10%②肝撕裂伤：肝包膜撕裂，无进行性出血，肝实质损伤深度〈1cm Ⅱ级 ①肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积在包膜下10%-50%，或肝实质损伤深度直径小于2cm②肝撕裂伤：肝包膜撕裂有活动出血，肝实质撕裂深度1-3cm，长度〈10cm Ⅲ级 ①肝内血肿：位于肝包膜下，面积〉50%，扩展破裂，肝包膜下血肿和活动性出血，或肝实质内血肿直径大于2cm或扩展②肝撕裂伤：肝实质撕裂伤深度大于3cm Ⅳ级 ①肝内血肿：肝实质内血肿破裂及活动性出血②肝撕裂伤：肝实质损伤占肝叶25%-75%或一侧肝叶内1-3段 Ⅴ级 ①肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶大于50%②血管伤：合并有肝静脉损伤并累及肝后下静脉或主肝静脉 Ⅵ级 血管伤，肝撕脱伤 Ⅰ-Ⅱ级的失血量通常在500ml以内 治疗 根据病人全身情况，肝外伤分级，有无合并伤及休克，以决定治疗方法 保守治疗：Ⅰ-Ⅲ级 失血量估计在500ml内 一般情况好 手术治疗：治疗原则为止血、清创、肝切除、缝合及引流