冠心病外科治疗与进展PPT.ppt

CABG: LIMA→LAD 其他可替代的移植血管 胃网膜右动脉 腹壁下动脉 小隐静脉 上肢血管：头静脉，贵要静脉 同种异体血管 人造血管 手术技术 目标血管：直径=1.5mm，无病变 次序: OM、Ramus、DIA、RCA PDA、LAD 原则: 从远到近 静脉由外向内，动脉由内向外 端侧吻合与序贯吻合 连续缝线: 远端吻合口: VG 7-0, IMA7-8-0 近端吻合口: 5-6-0 心包牵引缝线位置 冠状动脉旁路吻合方式 远端吻合: 1. 旁路与靶血管端-侧吻合: 2.旁路与靶血管侧-侧吻合: 序 贯吻合 ? 近端吻合: 1.旁路与升主动脉端-侧吻合; 2. 旁路与旁路端-侧吻合(T或Y型吻合) CABG的手术方法 A. 在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。 过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住院时间较长，住院费用也较高。? B.非体外循环（off-pump）、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。 ? 对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高，目前只有少数医学中心开展此项技术，尚有待普及。 移植血管的选择 标准的移植血管1.乳内动脉（IMA） 直径1 .9±0.07mm，长度19.2 ±0.8cm 多数外科医生至少选择一支IMA，10年通畅率90%。 历史： 1961年Geotz第一次在人体应用IMA 1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合 1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗） 1974年5-7%的心外科医生应用LIMA 1980年13%的心外科医生应用LIMA 1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有效。 示意图 优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义 。这一张幻灯太过突然，什么的优点 ；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写 原理同前 IMA的获取方法 IMA及其旁组织（1-2 cm）一起游离，下达第6肋，上至第1肋，第1分支需切断。 注意： 减少电灼损伤 避免高压扩张IMA 避免暴力撕断侧支 夹层分离，弃用 血流要求，100ml/min “骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。 CABG: SV → PDA 手术存活率 美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。 血管桥通畅率 静脉桥10年通畅率约为50-60% 乳内动脉10年通畅率约为90% 标准的移植血管2.大隐静脉（SVG） 优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。 缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-4%，10年达50%。 要点： 轻柔以肝素扩张，防止破裂。 小心游离，减少挤压和牵拉。 最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。 应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。 方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。 并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。 武汉大学人民医院心血管外科住院医师规范化培训 冠心病外科治疗与进展 王志维 冠心病流行病学 男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO) 男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国) 年龄：男性40岁，女性50岁，男:女7:1 60岁，男:女1:1 死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国) 冠状动脉搭桥术 应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路 左主干病变图 三支病变图 三支病变图2 冠状动脉搭桥术历史 1962 Sabiston 首例VG-RCA 1966 Kolessov LIMA-LAD 1967 Favaloro VG-RCA成功 1968 Green LIMA-左冠系统 1973 Carpentier RA 1981 Mirhoseini TMR 1987 Pym, Summa GEA 1985 Benetti, Buffolo OPCAB 1995 Bene