分娩镇痛实施与管PPT.ppt

布比卡因是传统对照组 通过比较罗哌卡因的感觉与运动分离好，对肌力保护好，罗哌卡因的运动阻滞程度较布比卡因弱，持续时间亦较短， 效能低于布比卡因 罗哌卡因、布比卡因的致惊厥作用，罗哌卡因的致惊厥量(60 mg/kg)和血药浓度(20 mg/L)均高于布比卡因(45 mg/kg和14 mg/L)，即在出现CNS症状以前动物可耐受罗哌卡因的量较大。 对罗哌卡因心脏毒性的大量临床前期研究认为(与布比卡因相比)：①动物和人体对罗哌卡因的耐受性较好，随剂量增大而出现的各种严重心律失常如室颤、室缓的机会较布比卡因少；②罗哌卡因过量引起的心搏骤停，对药物和起搏复苏的效果较好；③罗哌卡因不增加妊娠动物的心肌毒性。  罗哌卡因与布比卡因都有中枢神经和心脏毒性，但罗派卡因毒性低于布比卡因并且容易纠正。罗哌卡因致惊厥和死亡安全范围大，引起心律失常机会少。 局麻药的毒性 产科属于高风险人群 --用量大 --操作地点在手术室外，设备人手不够 -- 抽搐阈值低 --血浆蛋白浓度低 --功能残气量低，容易缺氧 --饱胃通气，易导致误吸 -- 下腔静脉压迫，复苏困难 主要表现 抽搐 严重心律失常 呼吸抑制 布比卡因中毒 --抽搐 心跳骤停 复苏困难 局麻药毒性与旋光性的关系 单旋体生产成本高，传统药物多为左右混旋体 布比卡因是传统药，左右混旋体，毒性大 罗哌是甲哌和布比的左旋同源体，作用强度可能略低 急性毒性 中枢、心脏为主，呼吸也很重要 中枢（通常出现早） 耳鸣 头晕 口苦 焦虑 定位障碍 无知觉 抽搐 心脏（布比尤为明显，出现早） 血压低 --所有局麻药都有直接心肌抑制作用 早搏→QRS增宽→多形性室速→室颤（布比式） 心动过缓→停跳（利多式） 呼吸 呼吸骤停，误吸 低温，酸中毒，缺氧，可加重毒性 局麻药中毒的处理 给氧，镇静（异丙酚，硫喷妥，咪唑），辅助呼吸 不要用利多卡因 脂质是抢救局麻药中毒的法宝 赔偿50万=脂质10000瓶 避免局麻药中毒 试验量一定做 敏感性100% 特异性96% 新型局麻药，仍要做试验剂量 脂质 抢救设备 药物时刻待命 需要推注时，可以分次 不断观察 推完药后持续观察 分娩镇痛药物选择 价廉物不美：布比卡因 对设备团体要求比较高，时刻警惕中毒 新型局麻药毒性作用小，但仍不可掉以轻心 安全措施 仔细回抽 试验剂量 密切观察 分次 推药 脂质待命 全麻设备 药物准备就续 任何新药，新设备都取代不了麻醉医师的精心和警觉 舒芬太尼的药代动力学 脂溶性高，起效快； 镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍； 与阿片受体结合力强，无耐受性。 第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法； 最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2μg（ 95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg） 。 舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（1） 观察指标 S组 F组 镇痛起效时间(min) 14.0±6.7 13.8±6.6 首次PCA时间(min) 87.3±40.6 73.1±33.0* PCA按压次数 3 5 PCA有效次数 2 3 * PCA用量(ml) 12 18 * 舒芬太尼用量(μ g) 6 芬太尼用量(μ g) 36 VAS-镇痛前 97.5 100 VAS-镇痛后10min 40 # 40 # VAS-镇痛后30min 10 # 10 # VAS-镇痛后60min 0 # 0 # 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（2） 观察指标 S组 F组 运动阻滞Bromage1级(例/%) 6/5 0 运动阻滞Bromage0级(例/%) 114/95 120/100 下肢麻木(例/%) 28/23.3 18/15 低血压(例/%) 6/5 13/10.8 恶心呕吐(例/%) 7/5.8 13/10.8 皮肤搔痒(例/%) 13/10.8 4/3.3* 尿潴留(例/%) 1/0.8 1/0.8 催产素使用(例/%) 68/56.7 71/59.2 产后失血量(ml) 151±68 165±73 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（3） 项目 S组 F组 第一产程(min) 553±231 533±237 第二产程(min) 52±31 61±36