医疗保障制度介绍培训材料V1.01PPT.pptx

1;目录;一、医疗保障制度;概念介绍 – 医疗保险;概念介绍 – 社会医疗保险;概念介绍 – 商业医疗保险;行业介绍 – 行业结构;医疗保障制度 – 结构;世界各国主要医疗保障模式; ; ; ; ; ; ;医疗保障制度介绍 – 中国社会医疗保障构成;我国现行医疗保障制度介绍 – 保障险种;我国医疗保险事业 – 基本医疗保险;我国医疗保险事业 – 基本医疗保险;我国医疗保险事业 – 基本医疗保险;医疗保障制度介绍 – 主管部门;救助 基金;医疗保险制度介绍 – 组织架构（人社）;医疗保险制度介绍 – 组织架构（人社）;医疗保险制度介绍 – 组织架构（卫生）;客户角色分析;客户问题及处理方式;医疗保障制度介绍 – 就医管理;医疗保障制度介绍 – 就诊凭证;医疗保障制度介绍 – 异地就医;医疗保障制度介绍 – 就诊类别;医保核准报销比例=A/（A+C） 医保实际报销比例=A/（ A+B+C） ;待遇设计采用三段付的方式，主要城镇职工、城镇居民、新农合的住院统筹及部分地区开展的门诊统筹制度。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”。;以珠海城镇职工医保为例，医保待遇设计方案：;2.2 人员保障层次分析;2.3 基本医疗保险 – 城镇职工基本医疗保险;2.3 基本医疗保险 – 城镇职工基本医疗保险;2.3 基本医疗保险 – 城镇职工城镇居民;2.4 基本医疗保险 – 新农合;2.4 基本医疗保险 – 新农合;2.5 补充保险 – 公务员医疗补助;2.5 补充保险 – 公务员医疗补助;2.6 补充保险 – 城镇职工高额保险;2.6 补充保险 – 城镇职工高额保险;2.7 补充保险 – 城乡居民大病保险;2.7 补充保险 – 城乡居民大病保险;2.8 民政医疗救助和商业健康险;医院;2.11 医疗服务费用问题; 针对医疗服务信息不对称下医疗服务费用浪费，导致医疗服务费用上涨，“医保基金使用基本原则：以收定支、收治平衡、略有结余”。医保经办部门强化对医保进行监管，医保监管方式主要归纳为321：;由于我国保障基本医疗，为了规范基本医疗范围，制定就医三大目录：; 为了加强国家对药品生产和使用环节的科学管理，保证人民防病治病的基本需求，适应医疗体系改革，打击药价虚高，政府部门组织制订《国家基本药物目录》，其所列品种是专家和基层广大医药工作者从我国临床应用的各类药物中通过科学评价，筛选出来的具有代表性的药物叫做国家基本药物； 这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点； 西药共205个品种；中成药共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述； “基本医保药物目录”由人社部组织制定，“国家基本药物目录”由原卫生部组织制定； 《国家基本药物目录》内的治疗性药品全部列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。对属于城镇基本医疗保险甲类目录中的基本药物，全额纳入城镇基本医疗保险支付范围；属于城镇基本医疗保险乙类目录中的基本药物，纳入支付范围的比例不低于90％。 ; 文件支持：《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号） 制度设计：支付方式改革：总额预付、按人头支付、按服务单元支付、DRGS/单病种（国内一种演变）支付等（支付方式结合产权制度、利益整合等形成HMO、PPO、EPO等医疗保险制度，有效地进行费用控制）; ;《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》文件解读：2014.8.8 1、目的： 由于医疗费用的浪费大（学者张力在沈阳经过2年多研究，核算住院浪费费用达30%，《上海医疗保险监督实务》统计上海医保10年的监管经验，显示浪费费用达30%-40%。），人工监管审核成本高，效率低，（如2013年北京市医疗机构诊疗人次数达21882.5万人次,出院人次数达291.5万人次）。要求利用信息化手段进行医疗服务费用监控，以期改变医生行为，控制和降低不合理医疗费用。 2、监管对象和内容： （1）对医疗机构监管：重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标。 （2）对医生监管：对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。 （3）对参保人监管：强化参保人员持卡就医的责任意识，逐步建立完善参保人员诚信记录制度。 3、监管手段： （1）建立信息标准，完善信息采集。药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，并进行编码标准化处理。 （2）建立医保监控系统。构建知识库、规则库，实现事后、事中、事前监管。 （3）加强数据分析研判，抓重点，有针对性地进行监管。如次均费用和总费用增长情况、就医频次和购药数量等。 为