医院护理质量记录管理PPT.ppt

* 医院护理质量记录管理 兰州军区总医院 和瑞 质量记录概述 Part1 护理质量记录实施 Part2 医院通用质量记录 Part3 CONTENTS 目 录 医院护理管理记录 Part3 1 质量记录概述 第 章 指阐明所取得的结果或提供所完成的活动的证据的文件，质量管理体系文件的重要组成部分。内容包括：设计、检验、实验、调查、审核、评审等方面的图表或有关结果，可为医院提供医疗护理服务过程和质量管理体系符合要求及有效运作的证据。管理的内容包括标识、贮存、保护、检索、保存期限等。 | 一、质量记录的定义 3 可操作性：护理人员，按照规范要求随时记录，是护士行为和病情的客观记录。 4 可检查性：护理质量记录反映护理人员的实际操作活动，具有数量化和特征化的特点。因而可以检查和评价。 1 可追溯性：需要追踪原因时，可以通过护理质量记录查明情况，从而可以有针对性地预防和纠正措施。 2 5 可见证性：为医院进行内部或外部质量管理体系审核提供证据。 系统性：其记录了质量活动的完整过程、因而具有连续性，可为医院管理者分析质量问题提供依据，也可成为质量成本分析的依据。 二、护理质量记录的特点 记录应覆盖患者在医院就医的整个过程，必须完整并保证可追溯性。为确保护理记录质量，必须坚持以下原则 三、护理质量记录的原则 2 护理质量记录实施 第 章 根据ISO 9001标准要求护理管理应建立以下质量记录 管理评审记录 护理人力资源教育、培训、技能、经验和鉴定记录。 证实护理服务符合相关要求的记录。 与护理质量要求有关的评审结果及整改措施的记录。 设计开发相关的记录 供方评价结果以及相应措施。 一、护理质量记录分类与内容 供方评价结果以及相应措施。 在获得结果不能够被随后证实的情况下，医院要求对护理服务过程确认 当有可追溯性要求时要进行唯一标识 丢失、破坏或者被发现不适宜使用的患者财产。 医疗仪器设备的控制 院内护理质量的检查记录。 护理缺陷的性质和随后采取的措施的记录。 纠正和预防措施记录 质量记录标识应按医院文件控制程序执行。采用上级部门或行业通用记录的，直接采用已有的编号；未给出编号的医院进行编号。不同用途的记录采用不同猛的编号。 二、质量记录的标识和编号 护理人员应严格按照质量管理体系文件以及相关法律法规、部门规章制度的要求进行记录，并如实、及时地将工作情况及结果记录在相应的记录文件中。如护理病历要严格按照《病历书写基本规范》书写。 | 三、护理质量记录书写 各科室应明确专人负责本科室治疗记录的收集、传递、编目、保存、归档；应编制《质量记录清单》，对质量记录进行管理。清单应包括记录名称、编号、使用部门、保存期限的内容。对重要的护理记录内容有归档要求，应按相关要求编目归档。同时，应按记录不同用途确定不同的保存期限，如医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。质量记录的存放地点既要安全，保证不丢失损害，又要保证查阅的便捷。 | 四、质量记录的收集、传递、编目、保存、归档 由医院统一编制《文献借阅、复制记录表》，应包含借阅人、负责人签字及借阅日期、归还日期的。 查阅质量记录时，须经医院指定部门负责人同意后，与保管部门内部进行查阅。 借阅质量记录时，需经医院指定部门负责人同意后方可借阅并进行记录。 | 五、质量记录的查阅、借阅 3 医院通用护理质量记录 第 章 病历中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，是医疗事故进行鉴定的重要依据。护理患者过程记录包括： 一、护理患者过程记录 (1）体温单 （2）医嘱单 （3）护理记录单 （4）生命体征观察单 （5）专科护理记录单 （6）病史交班报告本 （7）患者安全评估记录单 （8）基础护理卡 （9）各种治疗执行单 （10）出院患者回访记录 科室护理管理记录主要是用来督促和检查护理人员落实各种规章制度的质量监控记录。包括：科室护理工作质量检查记录、急救物品及药品基数卡、各类药品基数卡、危急值报告记录单、各种物品交接班记录、科室紫外线消毒登记本等 二、科室护理管理记录 * 模板来自于 / * 模板来自于 *