印根权--慢咳解读PPT.ppt

持续咳嗽4周 有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎） 咳嗽以晨起或体位变化时为甚 鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽 咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着 上气道咳嗽综合征（UACS) UACS 鼻窦炎影像 鼻窦炎特征性改变： CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm 或窦腔内有气液平或模糊不透明 小儿鼻窦发育不完善： 上颌窦、筛窦出生时已存在但很小 额窦、蝶窦5～6岁才出现 结构不清楚 结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重 单凭影像学容易造成“鼻窦炎” 诊断过度 感染后咳嗽（PIC） 急性呼吸道感染后，咳嗽4周 可能机制： 气道上皮完整性受到破坏 纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生 持续的气道炎症伴一过性气道高反应性 感染后咳嗽（PIC） 临床特征： 呼吸道感染史 刺激性干咳，少量白色黏痰 胸片正常 肺功能正常,或一过性气道高反应性表现 自限 排他诊断 咳嗽≥8周——其他。。。 胃食管反流性咳嗽（GERC） 婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER) 健康婴儿40-65％，1-4个月高峰，1岁时多自然缓解 临床特征： 阵发性咳嗽，最好发时相在夜间 咳嗽也可在进食后加剧 24h食管下端PH值监测呈阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽 心因性咳嗽 见于年长儿 日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳 不伴器质性疾病，需除外其他原因 专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关 β肾上腺素受体阻断剂如心得安等 引起气道高反应性 特征： 慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药3-7d可使咳嗽明显减轻乃至消失 药物诱发 耳源性咳嗽 2-4％的人群具有迷走神经耳支(arnold神经) 中耳病变，迷走神经受刺激 儿童慢性咳嗽少见原因 需要鉴别的特异性咳嗽病因 一、先天性呼吸道疾病： 主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内 先天性食管气管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉-气管-支气管软化和/或狭窄 支气管-肺囊肿 原发性纤毛运动障碍 胚胎源性纵隔肿瘤等 二、异物吸入 1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因 易漏诊： 50％的儿童异物吸入时无目击者 20％的儿童异物吸入后1周以上才就诊 异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区” 疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入 呼气相胸片：提高诊断率 表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰 后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害 三、特定病原引起的呼吸道感染 百日咳杆菌 百日咳被严重低估 尚未接种DPT的3月龄以下 DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童） 结核杆菌 病毒 支原体 衣原体 四、迁延性细菌性支气管炎（PBB） 由细菌引起的支气管内膜持续的感染 流感嗜血杆菌（尤其是未分型） 肺炎链球菌 极少有G-杆菌引起 曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期 细菌在气道中形成生物被膜 气道的粘液纤毛清除功能障碍 全身免疫功能功能缺陷 气道畸形、软化 引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽 PBB临床特征和诊断线索 湿性（有痰）咳嗽持续4周 HRCT：支气管壁增厚和疑似支气管扩张 抗菌药物治疗2周以上咳嗽可以明显好转 BALF检查N升高和/细菌培养阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB 《慢咳病因构成比研究》报告中NAEB仅占0.57%, 与国内儿科诱导痰技术和嗜酸粒细胞技术尚没有普及有关（国外报道成人13.5%） 特征： 刺激性咳嗽4周 胸X线片正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3% 支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效 除外其他原因引起的慢性咳嗽 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92 过敏性/变应性咳嗽（atopic cough，AC） 具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非AS、CVA、NAEB 特征： 咳嗽持续4周，呈刺激性干咳 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性 咳嗽感受器敏感性增高 有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高 除外其他原因引起的慢性咳嗽 Chang AB,Robertson CF,Van Asperen PP,et al.A cough algorithm for chronic cough in chlidren:a multicenter,randomized controlled study.Pedoatrics,2013,131:e1576-e1583 内 容 Click to add Title 2 各