危重症的感染与治疗2015PPT.ppt

* * * 危重症的感染与治疗1 病原学标本的采集 1 下呼吸道标本采集的注意事项 以晨痰为佳，采集标本前用清水漱口、清洁口腔或刷牙，尽快能在应用抗菌药前采集标本，怀疑普通细菌感染，痰量1ml，真菌和寄生虫（3～5）ml，分枝杆菌（5～10）ml。但怀疑肺部厌氧菌感染，痰并非合适的标本；真菌和分枝杆菌检查应连续收集3次晨痰标本，人工气道注意无菌操作 痰标本包括气道吸痰后先肉眼观察，若呈粘液性、脓性、血性，一般为合格痰，白色泡沫痰则可能是口腔唾液 每份痰标本要2h内送到微生物实验室，若4℃冷藏不得超过24h。最简单的合格标本是：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多形核白细胞25个/低倍视野 1 病原学标本的采集 2 呼吸道病毒（SARS、H5N1）感染的标本采集 每个病例最好同时采集上下呼吸道标本、血清标本、粪便标本 上呼吸道标本——咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽吸物、咽嗽液、深咳痰液 下呼吸道标本灌洗液——将导管插入气管（30cm处），注入生理盐水，负压抽取回收 血清标本，每例均应采集急性期（发病1W内）和恢复期（发病3W~4W）两份标本 粪便可直接放入清洁干净容器，并加入足量的病毒送检培养基 通常病毒分离的标本应该在发病后4d内采集 除了液体（BAL、CSF、尿和血），将所有标本放入病毒送检培养基中，不能立即送检，可放入4℃冷藏，稳定（2~3）d 1 病原学标本的采集 2 泌尿系感染的标本采集 尿液标本采集和培养最大问题是污染细菌，应严格无菌操作，标本2h内送检，否则4℃冷藏不得超过24h 多数药物均通过尿液排泄，采集尿液均宜在使用抗生素之前进行；在一些情况下，病人在收集尿液前至少12h（最好是48～72h）前停止服药 3 粪便 腹泻病人尽量在急性期采集标本。 直肠拭子直接采集脓血或粘液部分的新鲜粪便（2~3）g置入容器，1h内送检，否则4℃冷藏不得超过24h 疑似难辨梭状芽孢杆菌NI腹泻，将液体或软大便直接入清洁、干燥容器，不推荐使用拭子标本。 1 病原学标本的采集 4 外科伤口化脓性感染 若脓肿已经开放，尽可能抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样。 若为封闭性脓肿，用注射器抽吸脓肿壁，将抽吸物无菌转入厌氧装置，2h内送检。 5 压疮感染 一般最好选择组织活检和针头抽吸标本 1 病原学标本的采集 6 CSF、骨髓、无菌体液标本的采集 CSF培养时，建议同时作血培养。 心包液、胸水、腹水、胆汁、关节穿刺液，应直接接种到血培养瓶或无菌容器中。 细菌培养不可放入冰箱保存，放置室温不得24h 用于真菌培养的液体，4℃保存不得24h 标本量细菌≥1ml，真菌≥2ml，分枝杆菌≥10ml 7组织标本采集 采用无菌容器呈送，小样本滴加几滴无菌盐水保持湿润，不能使组织干涸 15min内送检微生物室，否则室温放置不得超过24h 送检组织的量尽可能多，不要送检在表面简单摩擦的拭子 若怀疑有肺军团菌感染，组织标本不能放到盐水中，因为盐水对军团菌有抑制作用 1 病原学标本采集 8 导管相关血流感染的标本采集 拔除CVC的标本采集：用无菌剪刀剪取导管尖端5cm长的导管，放于无菌瓶中，15min内将采集的标本直接转运至微生物科，否则4℃保存不得超过24h。同时还要留取外周血作血培养 导管尖端定量培养：尖端用肉汤冲洗后培养，≥1000cfu位阳性 导管尖端半定量培养：尖端放入培养皿中滚动后培养，≥15cfu为阳性 不拔除CVC的标本采集： 皮肤和/或导管接头拭子培养，一旦结果阴性，高度提示导管未受感染 定量血培养：导管管腔与外周血定量培养菌落数相差5~10倍，可诊断CRBI 另有腔内毛刷法、吖啶橙软色法 2社区获得性重症肺炎（SCAP） 1 严重程度临床客观评价体系 SMART-COP≥3分，需收住ICU接受IRVS治疗 2 严重程度的炎症反应标志物 炎症细胞因子表达谱与肺炎的严重程度和预后的关系目前仍不清楚 中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）：破坏组织，导致损失 降钙素原（PCT）：细菌感染后数小时血PCT升高，但病毒感染和自身免疫性疾病引起的炎症反应PCT并不升高 3 严重程度的遗传因素 CAP遗传学上的高危因素是多基因突变。 2 SCAP 1 病原学谱 最常见致病菌仍为肺炎链球菌（20%~30%），其次是嗜肺军团菌和流感嗜血杆菌，非典型致病菌的发生率受地理区域或诊断方法的影响； 西方国家社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）虽少见，但可引起坏死性肺炎、感染性休克、呼吸衰竭和肺脓肿 耐青霉素肺炎球菌（DRSP）快速出现成为全球面临的另外一个严重的临床和公共健康问题 病毒性肺炎发生率可达56%，鼻病毒可引起儿童和成人下呼吸道感染 2 SCAP 2 病原学的快速诊断 传统的CAP血培养阳性率约5%~16% 肺炎链球菌尿抗