危重患者静脉血栓栓塞症预防策略PPT.ppt

中心静脉置管相关血栓 发生率2-26%，有临床症状者占5%，尸检PE发生率达50%。上肢DVT病人中有65%与中心静脉插管有关。股静脉置管后髂股静脉DVT发生率21.5%。 发生于导管留置和拔管后。 穿刺对血管内皮的损伤，导管留置对静脉的机械性刺激，输注液体对血管的化学性刺激，病人自身的凝血机制异常。 并发症：PE、导管失功、血栓后遗症。 ICU患者DVT风险评估 中度风险：大多数的普外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者。 高度风险：骨科、多发伤和急性脊髓损伤患者。 危重患者常有一项或多种危险因素。 ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估(1A) 2009年CU预防深静脉血栓形成指南 四、VTE筛查及诊断 DVT好发于下肢深静脉。 无症状或局部疼痛、压痛、远端肢体水肿。 发生于近端腘静脉以上的DVT是PE栓子的重要来源。 DVT分型 下肢最常见（约90%）。 1.按发生部位分: （1）周围型：小腿肌肉静脉丛 （2）中央型：髂股静脉血栓形成 （3）混合型：全下肢DVT 2.按严重程度分： （1）常见型 （2）重症：股白肿 股青肿 DVT临床表现 股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白伴体温升高、心率加快。 股青肿：最严重。因髂股静脉及侧支全被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色，皮温低伴水泡，足背动脉搏动消失，体温升高，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 DVT风险 1、PE： 90%栓子来自下肢DVT，70%PE合并DVT。 中央型DVT导致PE风险高，右下肢DVT脱落风险高于左侧。 危重症发生DVT的特点 缺乏主诉 意识障碍、机械通气、镇静镇痛…… 体征不明显 多发创伤、组织水肿、肢体制动…… 误诊漏诊多 抗凝后静脉造影检出率31% ~ 44%，多普勒超声扫描检出率是8.6%。 应警惕ICU患者无症状DVT的发生(1A) 2009年ICU深静脉血栓形成预防指南 DVT诊断—临床可能性评估（Wells临床评分） DVT?相关检查 ?影像学：彩超 CTV MRV 静脉造影 实验室：高凝状态 D二聚体 ?DVT影像学检查 1.彩超: 诊断率90%，加压超声可提高至97%。 以低回声影、静脉不可压陷、远端静脉扩张及血流缓慢为特征。 连续两次超声检查均阴性,低度可能者可排除诊断。高、中度可能者,建议血管造影。 多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法(1D) 2009年ICU深静脉血栓形成预防指南 DVT影像学检查 2. 螺旋CT静脉成像:敏感性、特异性超过90%,可同时检查腹部、盆腔及下肢深静脉。 3. MRI静脉成像:主干静脉显示准确，小腿静脉效果欠佳。 4.静脉造影:准确性高。腔内造影剂充盈缺损或突然中断是特征。可判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环。 DVT实验室检查 1.高凝状态:活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋由C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等。 2. D二聚体：特异性差，阳性不能确诊DVT，阴性预测价值较高。 DVT诊断流程 PE临床特征 临床表现取决于栓子大小、数量及肺循环状态。 主要为突发呼吸困难（84-90%）、胸痛（70%）、咯血（30%）、咳嗽（37%）、晕厥（13%），严重时发生低血压、休克甚至猝死。 三联征：胸痛、呼吸困难、咯血 28% 典型ECG: SⅠQⅢTⅢ 15-25%. PE检查 血