呼吸系统第十一节肺血栓栓塞症PPT.ppt

* * 第十一节 肺血栓栓塞症 深静脉血栓形成（DVT） 肺梗死（PI）——肺动脉发生栓塞后， 其支配区的肺组织因血流中断而坏死。 静脉血栓栓塞症（VTE） 肺血栓栓塞症（PTE）—血栓阻塞肺动脉系统引起以肺循环和呼吸功能障碍为临床表现和病理生理特征的临床综合征。 肺组织接受肺A，支气管A和肺泡弥散三重供氧PI＜15% 病因与发病机制 血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态 遗传 高龄 病因 发病机制 外周静脉血栓形成后脱落随血流移行至肺动脉内形成PTE 栓子主要来源 对循环的影响 肺动脉高压 急性肺源性心脏病 左心室心排下降功能 体循环低血压或休克 冠脉供血下降诱发心绞痛 呼吸功能不全 低氧血症 代偿性过度通气（低碳 酸血症） 相对性低通气 呼吸困难及气促，活动后明显（80-90%） 胸痛 胸膜炎性胸痛 40-70%） 心绞痛样疼痛（4-12%） 咯血，常为小量咯血，大咯血少见（10-30%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 晕厥，可为PTE唯一症状或首发症状（11-20%） 咳嗽、心悸 临床表现 1.症状 肺梗死三联症—同时出现呼吸困难、胸痛、 咯血 呼吸系统体征 循环系统体征 其它： 发热，多为低热，少数达38℃以上 2.体征 呼吸急促，发绀 肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音 合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征 心动过速 血压变化，严重时血压下降甚至休克 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 CT肺动脉造影（CT-PA） 能发现段以上肺动脉内的血栓，是最常用的PTE确诊手段 PTE的临床分型 急性肺血栓栓塞症 大面积PTE 非大面积PTE 次大面积PTE亚型 休克和低血压为主要表现 体循环动脉收缩90mmHg 或较基础血压下降≧40mmHg 持续15分钟以上。 无休克和低血压 临床出现右心功能不全 超声心动图表现有右心室运动功能减弱 慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 治疗方案及原则 一般处理1.进行严密监护，如监测呼吸、血压、心率、静脉压、  心电图及血气的变化。2.绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。3.可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。 呼吸循环支持治疗 1.采用经鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。 2.右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺 3.对于液体负荷疗法需持谨慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。 溶栓治疗 溶栓适用症 大面积PTE 对于次大面积PTE，有争异，若无禁忌证可考虑溶栓 非大面积PTE：即血压正常和右心室运动功能均正常者的病例，不推荐溶栓。 绝对禁忌证 有活动性出血 近期自发性颅内出血 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血的血管穿刺； 2个月内的缺血性脑卒中 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手 糖尿病出血性视网膜病变 难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg,舒张压＞110mmHg） 近期曾行心肺复苏 血小板计数＜100×109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 溶栓时间窗一般定为14天以内对有溶栓指征者宜尽早开始溶栓。 最严重并发症 相对禁忌症 常用的溶栓药物 尿激酶（UK） 链激酶（SK） 重组组织型纤溶 酶原激活剂（rt-PA） 负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg.h持续静滴12小时 另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时 负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/kg持续静滴24小时 SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应 溶栓方案与剂量 50~100mg持续静脉滴注2小时 以rt-PA溶栓时必须同时使用肝素治疗 *