器官移植概述(5年制本科)PPT.ppt

西南医院泌尿中心肾科 小儿肾移植 肾动脉多选择与骼总动脉或腹主动脉端侧吻合 再灌注之前须提高有效血容量，防止成人肾分流导致低血压和肾脏灌注不充分 小儿患者由于免疫应答功能较强，常规使用ATG或ALG 原发病因素 一般疾病活动期不宜行移植手术 不同的原发病选择透析与移植的效果不同 有些原发病选择尸体供肾与活体供肾的价值存在差异 伴发病和其它情况 HBsAg阳性：目前有争论，5年存活率无差别 丙型肝炎：不是绝对禁忌，宜慎重 其它感染：活动性或慢性感染不作肾移植，尿路感染4周以上抗生素治疗，尿培养阴性，可考虑肾移植。有结核病史者应排除活动性结核，若有结核病灶抗痨1年以上 伴发病和其它情况 心血管疾病：有冠状动脉心脏病应先治疗，恶性高血压应先控制 消化系统疾病：胆囊炎先手术，控制消化性溃疡 恶性肿瘤：非转移性癌治愈2年后可作肾移植，肾癌应观察4年 肥胖：超过标准体重30%应减肥 肾移植禁忌症 精神分裂、严重智力障碍 转移性恶性肿瘤 阻塞性肺疾患、支气管扩张 进行性肝疾病、肝硬化 顽固性心衰？ 广泛性血管疾病 播散性结核病 肾移植禁忌症 治疗无效的慢性感染 爱滋病 持续性凝血机制障碍 进行性透析脑病 慢性酒精中毒、吸毒 肾移植适应症与禁忌症确认原则 诊断明确 可耐受手术风险：凝血、心肺功能 有限的供肾是否得到合理利用(预期寿命) 移植肾能否获得较长期的有功能存活(排斥、疾病复发等) 受者能否自觉维持移植肾的存活(精神病) 长期透析与肾移植的比较 无短期风险 须长期到医院 不能完全替代肾脏 不能工作 经费：血透6-7万/年， 腹透5-6万/年 生活质量差 围手术期风险大 近期常到医院复查，以后可脱离医院 可完全替代肾脏 手术至出院8万元，术后第1年药费2-3万，以后每年1.5－2.5万 可工作，生活质量高 亲体肾移植（无奈选择） 供体限于：患者父母、子女、结婚三年以上的配偶，三代以内旁系亲属 供受者间配型：同尸体肾 亲体肾移植优势：配型好，择期手术，供肾损伤小、恢复好，费用较低 防止器官买卖，避免陷入法律纠纷 术后并发症：移植肾超排 发生在血管吻合后数分钟至48小时,移植肾变黑、萎软、搏动消失、泌尿停止 主要原因是受者体内预存有抗血型的IgM抗原和抗同种异型的IgG抗体，造成广泛的急性动脉炎及细动脉炎伴血栓形成 目前此型排斥反应尚无法逆转，准确的配型和仔细的术前准备是减少发生率的关键 超急性排斥反应 超急性排斥反应 超急性排斥反应处理 切除移植肾 再次移植 加速性排斥反应 发生在术后3～5天，尿量锐减或停止、高热、移植肾区疼痛、血压升高、彩超血流阻力指数高。 主要原因是体内预存有抗供体HLA或血管内皮细胞低浓度抗体引发体液介导的排斥反应，主要病理变化是小血管炎和管壁的纤维素样坏死伴实质出血、梗死。 此型排斥反应移植肾丧失率50%以上，目前比较有效的方法是ATG冲击或OKT3冲击。 急性排斥反应 最常见的排斥反应类型 多发生在术后1周-半年，也可发生在其他时期，是一种细胞免疫为主的可逆性排斥反应 如及时发现，正确处理，80%可逆转。 表现：尿量减少或停止、高热、移植肾区疼痛、血压升高、彩超血流阻力指数高。 急性排斥反应 治疗：甲基强的松龙1g，VD，1/d，使用3天后无效则改用OKT3、ATG或雷帕霉素。 FK506代替环孢素A，用骁悉代替硫唑嘌呤，可以减少急性排斥反应的发生率。 新的免疫抑制剂赛尼哌(Daclizumab,人源化单克隆抗体)，阻断IL-2对T细胞刺激的单抗舒莱（Simulect）均能有效减少急性排斥反应。 慢性排斥反应 是影响移植肾长期存活的主要因素，多发生在术后半年以后，表现为移植肾功能进行性恶化，主要病理特征为血管内膜样葱皮样增生。临床特征为缓慢进行性肌酐上升伴有舒张压升高。 目前此型发生机制尚不明确，既有免疫因素，也有非免疫因素，故目前倾向于称为慢性移植肾病（chronic allograft nephropathy,CAN） 。 现尚无特殊治疗措施，只有加强组织配型，缩短缺血时间等预防措施减少其发生率。 肾移植的抗排斥治疗总结1 术前2天口服硫唑嘌呤100mg/d或骁悉2.0g/d 术中甲基强的松龙1000mg,VD,如一灌不好，加用环磷酰胺200mg,VD 术后前3天每天甲基强的松龙500mg,VD 术后第4天停甲基强的松龙，改口服强的松80mg/天,口服硫唑嘌50mg/天（或MMF2.0/天）,口服环孢素A8mg/Kg/天，即传统的三联用药。 肾移植的抗排斥治疗总结2 CsA谷浓度前3月300-350ng/ml,3-6月300ng/ml,6-12月250ng/ml,1年以后200ng/ml 强的松每天减10mg至20mg/天维1月,5-10mg/天维持 硫唑嘌呤50/天，或骁悉1