回本溯源,立足诊疗 ——关注重症肺部感染治疗的三个角度——20151009PPT.pptx

回本溯源，立足诊疗;肺部感染及其治疗关注点;肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高1;G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。;3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. Delacher S, et al. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46(5):733-9.;肺部感染及其治疗关注点;肺部感染严重程度分层两大评分模式5-7;PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。;意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄≥65岁共5项，每项1分 CURB-65评分≥2分的患者即达到住院护理标准;CAP和HAP患者风险评估8,9;CAP和HAP患者风险评估10;呼吸频率≥30次/分 PaO2/FiO2≤250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症 (BUN≥20 mg/dL, 7 mmol/L) 白细胞减少症 (WBC ≤4000/uL) 血小板减少症 (PLT≤100,000/uL) 低体温 (中心体温﹤36 ℃) 低血压，需要积极的液体复苏;1;指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15;;肺部感染及其治疗关注点;细菌耐药已成为全球关注的焦点17-19;MDR菌感染的VAPNP存活率显著降低20,21;MDR菌感染的ICUAP存活率显著降低，且耐药程度越高，存活率越低22;G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌 肺部感染的G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主;既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 医院获得性感染 住院时间14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气;鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者) 重症感染(APACHE Ⅱ评分达24分);粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 外科引流及全身营养 住院时间延长(20天) 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗;细菌;ATS指南：MDR感染风险是调整抗菌治疗方案的关键30;;酶抑制剂复合剂（βL/βLIs）作为MDR肺炎一线治疗用药存在局限性32-34;针对“明确”致病菌治疗碳青霉烯 vs βL/βLIs患者死亡率33;33.Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2793-803.;35.Nicasio AM, et al. Pharmacotherapy. 2008 Feb;28(2):235-49.;碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌 选择性MDR肺部感染的首选36;37.Garnacho-Montero et al. BMC Infectious Diseases 2014,14:135.;MDR可显著增加肺部感染患者的死亡率，且耐药程度越高，死亡率越高 MDR是重症肺部感染经验性方案调整的关键 碳青霉烯是治疗产ESBL肠杆菌、选择性MDR鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌重症肺部感染的首选 碳青霉烯治疗MDR肺炎时，应给予充足剂量、缩短给药间期和延长滴注;肺部感染及其治疗关注点;;美罗培南，覆盖G-菌，MIC90值明显低于 亚胺培南和帕尼培南39;;全球资料荟萃分析显示美罗培南临床疗效和细菌 清除率优于亚胺培南40;美罗培南和亚胺培南退热能力与退热时间相当41,42;美罗培南抗G-菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更高 美罗培南抗G-菌MIC90值比亚胺培南低2-32倍 美罗培南较亚胺培南具有更优的临床疗效与细菌清除率、低的不良反应等特点 同等剂量下，美罗培南治疗肺炎的退热时间与亚胺培南相当或更低;肺部感染及其治疗关注点;肺泡上皮细胞;按照理化溶解特性抗生素的分类43,44;常见的水溶性和脂溶性抗生素45;美罗培南在肺部组织达峰速度快， 浓度高46;亚胺培南肺部组织浓度，最高为2.1 mg/L左右47;a;a;???床研究：美罗培南治疗老年重度HAP临床疗效和细菌清除率优于亚胺培南50;临床研究：美罗培南根除ICU重症LRTI感染G-分离株能力显著高于亚胺培南51;荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的临床治愈率高于亚胺培南52;荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的细菌清除率高于亚胺培南52;荟萃分析：美罗培南的癫痫发生率低于亚胺培南;荟萃分析：美罗培南治疗中