围手术期急性心肌缺血与心肌梗死PPT.ppt

围手术期急性心肌缺血与心肌梗死;围手术期心肌缺血与心肌梗死perioperative myocardial ischemic and infarction;病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 ;病因与发病机制;病因与发病机制;病因与发病机制;病因与发病机制;病因与发病机制;病因与发病机制;病因与发病机制;冠状动脉分布区;病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 ; 在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血(myocardial ischemic )甚至心肌梗死(acute myocardial infarction )。 ;病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 ;症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，3-5分钟 体征：BP高，HR快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔马律。 特殊监测方法： ECG、TEE、PCWP;心电图（ECG） 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测（PCWP）;多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 ;多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 ;多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 ;多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 ;多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 ; 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。 ;心肌缺血在TEE上表现：;TEE的缺点或问题;肺毛细血管楔压 ;急性心肌梗死监测与诊断标准;心电图（ECG） 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测（PCWP） 放射性核素检查 冠状动脉造影 ;急性心肌梗死监测与诊断标准;肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH ;肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH ;肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH ;监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 ;Swan—Ganz四腔漂浮导管;心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 ;心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 ;心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 ;利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死的部位和范围。;冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。 ;必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI： （1）典型的缺血性胸痛病史； （2）典型ECG动态改变； （3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。;病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 ;术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗 ;术前确定有心肌缺血者： 是否需进一步治疗：利弊的权衡 β-受体阻滞剂,冠状血管成形术,CABG 确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案 ：ICU、疼痛等;不少学者提出各种危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为危险因子： 缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高龄、体力严重受限、高危手术。;有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：①有心绞痛；②大于70岁；③患有糖尿病；④心电图上有Q波；⑤有需治疗的室早。 ;安定类药 镇痛药 颠茄类药物 β受体阻滞药 硝酸酯类药 ;加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 ; 1.选择适当的麻醉药物与 麻醉方法 2.调控围术期氧供氧需的 相关因素 ;麻醉药物 麻醉方法