围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗PPT.ppt

Company Logo 围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗 陈 晨 Company Logo 静脉血栓栓塞症（VTE） 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 Company Logo 深静脉血栓形成（DVT） 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 Company Logo 肺动脉血栓栓塞症（PTE） 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。 包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。  Company Logo 诱发因素 围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一 多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。 围术期深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞症 大面积烧伤 Company Logo 早诊断、预防和治疗的意义 降低发生 PE的风险 降低患者 死亡率 减少医 疗费用 Company Logo DVT的临床表现 下肢 DVT 下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗 腓静脉 型DVT 多无临床症状，约40% ～50%有症状者血栓向近端延展 近端 DVT 患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞 Company Logo PE的临床表现 PE的临 床表现 突发呼吸困难、胸痛、 晕厥。呼吸困难多为靠 近肺门中心部的PE引 起，胸痛一般是远端栓 子刺激胸膜所致，晕厥 是因脑动脉供血减少、 心律失常、迷走反射等 因素引起。 突发、无诱因的低氧血 症，大面积肺栓塞可致 呼气末二氧化碳骤降、 高碳酸血症和循环衰竭 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人 全身麻醉状态下 Company Logo Progress Diagram 下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎 外伤后呼吸困难，胸痛、咯血 原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重 原因不明的肺动脉高压，右室肥大 X线片楔形影 放射性核素检查显示肺灌注缺损 原因不明的血压降低；不能解释的休克 晕厥发作 低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀 心衰时洋地黄治疗效果不佳 Company Logo 常用检测方法 B型超 声检查 D-二聚 体检测 静脉 造影 其它 检查 对下肢静脉血 栓形成的诊断 率达90%，而 对较深部位的 静脉血栓诊断 欠佳；采用加 压超声探查法 可使诊断精确 率提高至97%。 检测虽特异性 较差，阳性不 能确诊深静脉 血栓，但 D-Dimer小于 0.5mg/L基本 可排除DVT。 对于体内较深 部位的静脉血 栓，静脉造影 诊断较为准确, 为DVT诊断最 可靠的方法， 但属于有创检 查，费用高。 包括放射性核 素静脉造影 （放射性标记 白蛋白、放射 性标记纤维蛋 白原）、血管 内镜、血管内 超声等。 Company Logo Wells评分表 对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells评分表 临床表现及病史 评分 既往深静脉血栓形成 1 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动 1 卧床超过3天，或12周内接受过大手术 1 沿深静脉走行有局部压痛 1 下肢肿胀 1 两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm 1 患侧小腿指陷性水肿 1 进展期癌症 1 可作出非深静脉血栓形成的其他诊断 -2 根据wells评分，DVT的可能性： wells评分＜2分为不可能；wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT的形成，诊断流程为： （1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分； （2）wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查； （3）wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查； 根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。 Company Logo VTE的危险因素及分类 危险因素 原发性 静脉损伤 继发性 静脉血流停滞 血液高凝状态 VTE 原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶 缺乏等。临床上常以反复发作的VTE?为主要表现。 继发危险