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坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克的疾病查房PPT
坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克疾病查房 查房内容: 主题:坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析 对象:重症(二) 11床徐某某 目标:掌握此类病人的护理及注意事项,了解胆囊炎的相关知识。 目录 病史汇报 病情演变 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 问题讨论 基本信息 个人史:男,66岁,出生地 ,农民,文化程度不详 婚育史:已婚,妻子及1子均体健。 家族史:父母已故,死因不详;一姐及两妹均体健;否认高血压、糖尿病等家族史。 过敏史:未发现 既往史:平素健康状况一般,高血压病史8年,痛风病史4年 病史 患者因“反复左上腹痛伴发热半年,再发两天” 入院。既往有高血压病史8年,痛风病史4年。MRCP胆道(3.0T):胆囊炎,胆囊窝积液。完善术前准备,急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术中见胆囊局部有坏疽穿孔。术前凝血普提示凝血功能障碍,术中血压偏低,在大剂量去甲微泵维持下收缩压最低75mmHg左右,纯氧吸入下氧饱和度94%左右(同期血气分析示PaO2 107mmHg)。考虑急性坏疽性胆囊炎,急性腹膜炎,继发多脏器功能衰竭(重症脓毒症,脓毒性休克,急性呼吸窘迫综合征,凝血功能障碍)。病情危重,术后转我科继续抢救治疗 入科后信息 神志:昏迷, 呼吸:呼吸机机械通气,PRVC模式,Vt 450ml,FiO2 100%,R 21次/分,自主触发存,SpO2 100%; 心电监护: T 35.7℃,HR93次/分(窦性),BP107/63mmHg; 腹腔引流管:血性,量少,伤口敷料干燥 诊疗 1.重症监护,机械通气支持加强气道护理; 2. 补液扩容抗休克治疗必要时输成分血; 3.强有力抗感染治疗 4.多脏器功能保护:化痰,保护肾,营养支持及其他对症治疗 现病史 患者神志清,精神可 体温正常 面罩吸氧,流量5L/min下呼吸频率在15—24次/分,氧饱和度维持在99—100% 生命体征平稳,转肝胆外科二继续治疗。 病情演变 神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 其他指标 神经系统 神志转清,后咪唑镇静 呼吸系统 入科当天 模式:PRVC-PC FiO2 :100-50% SPO2:100% R:15~20次/分 6.26 模式:PC-SIMV+ASB FiO2 :50-45% SPO2:100% R:12-18次/分 6.27 模式:SIMV+ASB-ASB FiO2 :45% SPO2:100% R:14-21次/分 上午拔管 拔管后 面罩吸氧,流量5L/min SPO2:99-100% 血气分析 循环系统 6.25 BP107-168/63-82mmHg,HR61-97次/min 血浆1090ml 去甲8mg 林格 万汶 6.26 BP139-167/60-79mmHg,HR50-74次/min 血浆390ml 去甲4mg 异丙1mg 6.27-6.28 BP130-175/61-83mmHg,HR50-81次/min 6.29转科 BP HR可 消化系统 持续胃肠减压 性:黄绿色-黄褐色-黄色 量:440ml-300ml-200ml-180ml 其他指标(出入量) 其他指标(炎症指标) 其他指标(炎症指标) 护理诊断 1.体液不足 与脓毒性休克有关 2.清理呼吸道低效 与全麻插管,术后切口疼痛无力咳嗽有关 3.营养失调:低于机体需要量 与长期禁食、胃肠减压有关 4.潜在并发症 水电解质紊乱 5.疼痛 与手术创伤有关 6.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 7.焦虑,恐惧 与对疾病恐惧担心预后有关 护理目标 1、体液得到及时补充 2、勤吸痰,保持呼吸道通畅 3、病人营养失调得到改善 4、期间发生的水电解质紊乱得到纠正 5、病人疼痛控制在可耐受范围内 6、保持皮肤完整 7、缓解患者焦虑 护理措施 体液不足 与脓毒性休克有关 1.补液扩容: ?迅速建立静脉通路,补液扩容,尽快恢复血容量 ?遵医嘱应用血管活性药,以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧 2.加强观察:生命体征及循环功能,如脉搏,血压和每小时尿量,及时准确记录出入量 护理措施 清理呼吸道低效 与全麻插管,术后切口疼痛无力咳嗽有关 (1)抬高床头30-45°,保持呼吸道通畅,观察呼吸运动的频率、节律、深浅度,监听双肺呼吸音、血氧饱和度、动脉血气分析等 (2)帮助病人翻身拍背,定时吸痰,加强气道湿化,气囊管理(25-30cmH2O) (3)按医嘱使用抗生素,控制感染,遵医嘱使用化痰药,利于痰液排出。 (4) 拔管后指导有效咳嗽、咳痰? 护理措施 营养失调:低于机体需要量 与长期禁食、胃肠减压有关 1.禁食、胃肠减压期间,遵医嘱静脉补充营养,维生素,水及电解质
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