如何写好主治医师首次查房记录PPT.ppt

如何写好主治医师首次查房记录;对主治医师首次查房记录书写要求;; 主治医师首次查房时应对患者病情、诊断、鉴别诊断进行分析，并进行危险分层的评估、重要脏器功能（心功能、肾功能、肝功能、肺功能等）的评估、病情危重程度及预后的评估和诊疗的评估（当前治疗措施疗效的分析）及下一步诊疗意见等。 摘自：病历书写规范　全国病案质量监控委员委员会　2004-5 ;主治医师首次病程记录的内容：5个评估;肾内科主治医师首次病程记录的内容：5个评估; 4．以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。 　　　 5．首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 摘自：病历书写规范　全国病案质量监控委员委员会　2004-5 ; 主治医师首次查房记录是“三级查房”中的重要一环，是病程记录中的一项重要内容，对提升病历细节和内涵质量极为重要。医学的发展永无止境，作为医院临床各级医师中承上启下的中坚力量的主治医师必须与时俱进，适应现代医学模式的要求，要时刻关注病人、关注病历、关注临床，注重临床思维、医患沟通等方面能力的培养，全面提升自身素质,使查房不走过场。;;主治医师首次查房的具体内容肾病综合征患者;主治医师首次查房记录书写举例;主治医师首次查房记录书写举例;主治医师首次查房记录书写举例（1）;主治医师首次查房的具体内容慢性肾功能衰竭患者;慢性肾功能衰竭主治医师首次查房记录;主治医师首次查房记录书写举例（2）; ××主治医师首次查房记录：病史、查体无补充。青年男性，间断脱发、面部蝶形红斑、间断出现发热、大量蛋白尿、ANA、ds-DNA、Sm均（＋）、C3低下，肾穿刺病理活检为毛细血管内增生性狼疮性肾炎（Ⅳ型），临床诊断为系统性狼疮、毛细血管内增生性狼疮性肾炎（Ⅳ型）明确。原发性肾病综合征及乙肝病毒相关性肾炎无相应临床表现，同时病理检查也不支持，均可排除。对患者肾功能评估：GFR93ml/min，目前处于慢性肾脏病（CKD）1期。对系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎的评估：患者出现水肿、乏力、实验室及肾脏病理检查均提示目前狼疮有活动表现，故需要调整激素及免疫抑制剂治疗。完善肾功能、ANA谱及相关免疫检查。同时注意对激素副作用的观察和评估。监测血糖水平。根据病史，患者的肾功能损伤为慢性，给予慢性肾脏病一体化治疗。;主治医师首次查房记录书写举例（3）; 患者糖尿病病程较长，予评价糖尿病慢性并发症：（1）糖尿病肾病：外院查U-ALB200mg/L，考虑糖尿病肾病Ⅲ期，可完善尿常规、UAER、肾功能等检查；患者有高血压病史，查双肾动脉彩超排除肾动脉硬化；（2）糖尿病视网膜病变：有视物模糊、视力下降，可眼科会诊行眼底检查明确；（3）糖尿病周围神经病变：患者无肢体麻木、疼痛，查体双侧膝腱反射减弱，行肌电图检查明确；（4）糖尿病植物神经病变：患者无体位性低血压、便秘与腹泻交替表现，目前暂不考虑；（5）大血管并发症：有高脂血症、高血压史，易合并动脉硬化，行UCG、颈动脉、肾动脉、双下肢动脉彩超及TCD等检查。 ; 患者有高血压病史，完善高血压心、脑、肾并发症方面检查。有高脂血症病史，复查血脂。患者老年，有排尿困难、排尿不尽感，行前列腺B超明确有无前列腺增生症。患者有头晕、颈部发胀感，行颈椎正侧位片明确有无合并颈椎病。治疗上，首先予糖尿病教育、饮食控制、适当运动；目前患者血糖水平高，存在高糖毒性，可予胰岛素控制血糖，初始剂量为30R　14IU　10IU早晚餐前30分钟皮下注射，监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量。血糖控制好后，葡萄糖毒性解除，胰岛β细胞功能可部分恢复，到时可改口服降糖药治疗。监测血压，如肾功能正常，可用ARB类降压药安博维降压；如肝功能正常，可加用他汀类降脂药舒降之调脂治疗。 ;主治医师首次查房记录书写举例（4）; 还有软瘫发作，考虑为甲亢合并周期性麻痹。该病在欧美国家少见，亚洲的中国和日本发病率高，一般男性多见。发病机制是钾及糖的代谢异常。甲亢患者在糖负荷增加以后，血糖升高使胰岛β细胞的分泌功能增强，随着糖的氧化、分解、利用加快，细胞外的钾离子迅速移到细胞内，而过多的甲状腺激素可增强Na-K-ATP酶的活性，因而细胞内K进一步增加，使低血钾加剧。精神因素常为本病的诱发因素。临床表现：主要为双上、下肢及躯干发作性软瘫，以下肢瘫痪更为常见，伴有电兴奋及反射的消失，严重时所有; 的骨骼肌包括呼吸肌