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《理赔实务》学习题库 第一篇 总则 人身保险理赔包括以下类型：身故理赔健康理赔残疾理赔身故理赔包括以下类型意外身故给付、疾病身故给付、自杀身故和宣告死亡给付。健康理赔包括以下类型重大疾病给付、医疗费用给付、住院日额补贴、特定疾病/手术定额给付和收入损失补偿等。残疾理赔包括以下类型一般残疾给付和高度残疾给付。理赔服务宗旨主动、及时、准确、合理。在同一理赔案件中，理赔处理人员和理赔审批人员理赔处理人员和理赔调查人员不得为同一人权限内双人处理原则。获知事故信息后，受理机构应对案件进行初步评估，对属于上级公司权限的案件，应在获知事故信息之日起1个工作日内向具有审批权限的机构上报现有案件信息。政策性经办业务是指公司与投保单位签订合作协议（无论是否使用公司基金型产品），以受托管理模式为其提供医疗费用审核和支付服务，收取管理费用，不承担风险责任、不纳入保费核算的第三方管理业务实务自2011年7月1日起正式实行。理赔作业流程分为标准流程和简易流程。标准流程是公司理赔业务处理的基本流程，包括报案受理、接案受理、处理、审批和结案五个环节。客户在发生事故后应及时向保险公司报案报案告知销售人员、拨打95519、前往柜面网络等方式告知报案人提出理赔申请应准备的基本资料，但应声明非完整及最终的意见 对于下列情形，在获知报案信息后，报案受理人员应立即向所在柜面主管报告，由其决定是否提起前置调查： (1)重大自然灾害或者重大安全事故； (2)事故发生后即时报案的案件； (3)报案时客户正在住院治疗的案件； (4)意外身故、身故原因不明或其他需要紧急取证的案件； (5)其他证据有可能灭失的意外伤害事故。报案不予受理(1)出险时间不在保险合同有效期间(包括宽限期)内； (2)保险合同有效，但被保险人责任终止； (3)保险事故明显不属于投保人所投保险种的保险责任(如意外险合同，事故为疾病)，或者该责任已经终止； (4)系统内未查到与出险人相关的任何保险合同； (5)其他明显不属于保险责任范围的情况。 报案管理人员应每季度清理报案记录，对于客户报案后超过6个月未来索赔的，应通知客户及时提出理赔申请，若客户明确表示放弃索赔或因其他原因无法索赔，经所在柜面主管同意，在系统内对报案信息予以作废处理。销售人员应在接收资料后3个工作日内将索赔资料提交柜面。对于理赔申请资料齐全且符合以下条件的案件，受理人员应在办理资料交接后1个工作日内在系统内完成立案。资料提交人若对不予受理的决定不认可，坚持提交索赔资料且属于我公司业务的，可以接收资料并办理资料交接手续同一事故有多名保险金权益人的，可按下列方式之一申请理赔： (1)分别填写《理赔申请书》； (2)选择一人在申请人栏填写资料并签名，其他权益人填写《理赔委托书》。 对于丧失书写能力或不会写字的申请人，由他人在《理赔申请书》代其签名【格式：申请人姓名(代)】，申请人在签名处按手印未重新立案的撤销案件，应纳入档案管理。处理人员应从合同状态、资料是否齐全、保险责任、除外责任、申请人资格及保险金分配六方面进行全面审核认定，并根据认定结果作出相应处理。核保人员应在接到完整资料之日起2个工作日内将结论反馈给理赔人员。投保人申报的被保险人年龄不真实： (1)致使实际支付保险费少于应付保险费的，可要求投保人补交保险费，或者按照实付保险费与应付保险费的比例支付(2)致使实交保费大于应交保费，应按实际保额计算给付，并无息退还多交的保费； (3)真实年龄不符合合同约定的年龄限制且合同成立已超过两年的，应请示总公司处理。保险事故发生于保险合同有效期(包括宽限期)内，即使理赔申请时保险合同效力中止或终止，公司仍应承担保险责任处理决定包括约定给付(包括豁免责任)、比例给付、协议给付和拒绝给付四种类型。约定给付根据格式条款或承保特别约定而进行的给付处理。对于拒付保险金，但就退还全部或部分保险费签订《理赔协议书》的，仍应归属于拒绝给付投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率且出险日期发生于合同成立两年内拒绝给付公司应在结案之日起3个工作日内向申请人发出《拒绝给付保险金通知书》，并详细明确说明拒付的理由审批人员应根据案卷资料，分别对事故性质、理算规则及结果、理赔申请人资格及处理依据进行审核。结案人员应在结案后2个工作日内完成案件资料整理，结案后7个工作日内将档案移交档案管理人员。理赔案卷内资料按下列顺序归档： 处理意见类 业务单证类 身份、关系证明及存折首页复印件 保险事故证明 医疗费用收据 其他资料(调查资料除外) 调查获取资料。对于结案后修订的案件必须满足下列条件之一： (1)已结案案件进入诉讼或仲裁程序，且最终裁判书的判定结果与我司理赔结论不一致； (2)因理赔人员过失或发现新的证据，导致理赔结论不正确或理算结果错误；