[医学]分化型甲状腺癌的外科治疗进展.ppt

* * * * 甲状腺癌 分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理： CN0者 仅行中央区淋巴结清扫术 CN1者 应行功能性或改良性淋巴结清扫术 Ⅲ期分化型甲状腺癌 力求彻底； 行全切或近全切，加同侧颈淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除；如对侧淋巴结证实有转移，也应行颈淋巴结清扫术； 如侵犯气管、食管或血管可一并切除。 Ⅳ期分化型甲状腺癌 趋向于积极手术 行全切，加双侧颈淋巴结清扫术； 如有孤立转移可一并切除，如多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。 促甲状腺素抑制疗法 指征 年龄65岁，无心血管疾病的DTC，尤其是高危组及绝经期前妇女； DTC作全甲状腺切除术后，特别是容易复发的术后5年内。 制剂的选择 左旋甲状腺素片（L-T4）； 甲状腺素片； 甲状腺素片40mg相当于L-T4100μg 。 剂量 根据高免法测得血清中TSH（S-TSH）浓度及T3、T4、FT3，特别是FT4的浓度决定； 要求S-TSH降到一定的值（全抑制法控制在正常值以下；部分抑制法控制在正常低值范围内），而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。 治疗时限 单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法； 高危组病人最好终生服用。低危组术后5年施行全抑制，并随访，无复发，5年后可作部分抑制治疗或不治疗；如转移或复发可再作手术或其他非手术治疗。 不良反应 甲状腺功能亢进； 骨质疏松； 心肌耗氧量增加，促发心绞痛，甚至心肌梗死。 甲状腺微小癌 (thyroid microcarcinoma，TMC) 认识过程 1928年Graham首次报告静息性甲状腺癌。 1906年Schrager提出侧生异位甲状腺，用以描述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。 Wohl(1917年)和Ebert(1923年)提出，所谓的“侧生的异位甲状腺肿瘤”是原发甲状腺乳头状腺癌的转移病灶。“侧生的异位甲状腺肿瘤”概念被“甲状腺隐匿性癌”取代。 认识过程 1988年WHO限定肿瘤直径≤1.0 cm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。由于TMC的组织学类型以乳头状癌为主,所以又称其为甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC) 病理特点 Baudin报道TMC的组织学类型绝大部分为乳头状癌（87.9％），少数为滤泡状癌（12.1％）。 文献报道多发性TMC的发生率为9.5％～40％。 病理分型 1985年Yamashita等首先根据有无包膜将TMC分为有包膜或无包膜，根据瘤内间质纤维量的多少分为硬化型或非硬化型。硬化型大多数可终生维持原状;非硬化型可能发展成为进展性癌。死于TMC的患者均为无包膜型浸润性生长;所有远处转移和颈淋巴结转移病灶均有包膜外浸润。 临床分型 有的学者将TMC分为两型: Ⅰ型为早期癌，为良性生物学行为，无淋巴结转移，无包膜及无血管浸润，无远处转移; Ⅱ型为进展期癌，原发病灶微小在0.2~1.0cm之间，大部分在0.5cm以下，常以区域淋巴结转移或远处转移为首发表现，属恶性生物学行为。 转移和复发 TMC的区域复发率平均为0～11％。颈淋巴结转移多数为同侧转移，偶有双侧或对侧转移。Sampson报道淋巴结转移多见于有多发灶侧以及血管和包膜有浸润的患者中。远处转移复发的报告极少。 诊 断 病灶微小、隐匿，常在治疗甲状腺其他疾病才被发现。 B超检查：图像特征有: 结节为实质性, 多为低回声型, 多无包膜, 内有细小强光点, 甚至有较大的钙化灶。尤其发现结节内有细小强光点, 应高度怀疑甲状腺乳头状腺癌的可能, 诊 断 针吸细胞学检查(FNAC)：主要对2个部位的结节有诊断意义，一个是颈部淋巴结，对于颈部淋巴结肿大可通过FNAC证实TMC的存在。二是对于靠近包膜、体表可触及的结节，经FNAC可鉴别结节性质。 诊 断 颈淋巴结活组织检查:伴有颈淋巴结肿大的疑为TMC，应积极行颈淋巴结活检。 对于甲状腺原发病灶过小者，应行甲状腺全切除及峡部切除术，术后甲状腺组织应需连续切片，才能检出癌灶。 诊 断 在行甲状腺良性病变手术时，也应仔细、全面探查，若发现甲状腺体内存在米粒至黄豆大的质硬、灰白色结节，应高度怀疑TMC，术中应行快速冷冻病理切片，以期早期发现TMC； 诊 断 免疫组织化学检查:TMC病例均有甲状腺球蛋白的表达，但甲状腺球蛋白的表达对检测甲状腺癌并无特异性。 上皮膜抗原和细胞角蛋白的表达，对甲状腺癌的诊断有较高的特异性，但尚未应用于临床。 争 论 争 论 点 绝大多数TMC可能长期不进展，甚至消退，因此，对于无转移的TMC不必施以任何治疗，只需观察。 尽管TMC预后良好，但并一定都终生不进展。即使原发病