神经外科手术麻醉 杨英明PPT.ppt

神经外科术后并发症 1．颅内高压 2．惊厥 3．呼衰 4．神经源性肺水肿 5. 气栓 6. 心率失常 颅内动脉瘤手术的麻醉 发病率：每年有2-4%的人发生动脉瘤，其中1-2%的动脉瘤会破裂。 临床表现：颅内出血合并突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、局灶性神经症状和意识减退。 并发症：死亡、再出血和血管痉挛。心电图的改变（T波倒置、U波、ST段压低、QT间期延长、和少见的Q波）常会出现。 麻醉管理目标：防止体循环血压的突然增高导致动脉瘤破裂；便于手术暴露和接近动脉瘤。 一．术前 1. 通常不需要术前镇静，除非病人严重躁动。 2．颅内压增高和血管痉挛相关症状的神经学评估。 3. 评估心电图的改变。 4. 如果存在血管痉挛要行3H治疗,高血压（Hypertension），高血容量（Hypervolemia）和血液稀释（Hemodilution）。 5. 钙通道阻滞剂（nimodipine）。 6. 纠正离子紊乱(低钠血症常见)。 Glasgow昏迷量表 轻度：13-15； 中度：9-12； 重度：4-8； 脑死亡：3 二．麻醉监护 1．常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。 2．预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路，CVP。 三．麻醉诱导 1．转运病人过程中要避免激烈运动以免引起体循环血压升高。 2．安抚病人避免其紧张引起体循环血压升高。 3．若病人入室后血压高，则给予咪唑安定1 mg镇静。对于镇静无效的高血压可给予降压药。 4．要求诱导平稳，充分的麻醉深度和肌松，避免呛咳、喉镜暴露声带引起体循环血压的增高。 5．维持适当的收缩压保持脑灌注。 四．麻醉维持 1．加强管妥善固定。 2. 颅内动脉瘤手术通常采取仰卧位或侧卧位。 3. 麻醉维持可使用阿片类和丙泊酚或吸入麻醉药。 4．为了防止动脉瘤在术中破裂，控制性降压在分离动脉瘤的过程中非常重要。 5．钳夹动脉瘤时维持正常或稍高的体循环血压。 6. 手术开始切皮，分离骨膜、硬膜切开及关颅时疼痛增强，必要时需追加阿片类药或静脉及吸入性麻醉药加深麻醉。 7．操作接近动脉瘤体时给予肌松药防治病人体动。 8．巨大而复杂的动脉瘤手术可能需要低温停循环。 9．甘露醇（0.25-1g/kg）渗透性利尿和适当的过度通气（PaCO2在25-30mmHg左右）可以减轻脑水肿而便于外科医生对动脉瘤的分离。 10．做好输血及自体血液回收准备以应对突然的动脉瘤破裂。 麻醉药物的选择 1.除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有降低ICP（颅内压）的作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。 2.所有的吸入麻醉药均有脑血管扩张作用，可以使颅内压增高。 3.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑的自我调节ICP能力保持不变，更高浓度的吸入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。 4.阿片类有降低ICP（颅内压）的作用。 5.肌松药对ICP影响较小，有降低ICP作用。但司可林可使颅内压增高。 利尿药物 渗透性利尿药： 甘露醇 0.5-2.0 g/kg 10-15 min 起效 30 min 达峰 袢利尿药： 速尿 0.5-2.0 mg/kg 5-10 min 起效 1-2 h 达峰 CPP (Cerebral Perfusion Pressure) CPP=MAP-ICP TMP （Transmural Pressure） TMP=MAP-ICP 五．麻醉苏醒 1．除了伴有严重的神经系统的损伤，手术结束后一般都要拔除气管导管。 2．维持正常或稍高的体循环血压。 3．早期苏醒以利于神经学评估。 4．3H治疗以维持适当的脑灌注压，预防血管痉挛和癫痫。 脊髓手术的麻醉 脊髓手术常用于退行性病变引发的有神经根及脊髓压迫症状的病人。椎间盘突出及椎关节强硬常引起压迫症状。 椎间盘突出常见于30-50岁病人主要累及L4-5或C5-6。椎关节强硬好发于老年病人的低位颈椎。 椎管手术可纠正畸形（脊柱侧弯），脊髓减压，修复钝性创伤造成的脊髓横断，也可切除脊髓肿瘤、血管畸形，引流脊髓脓肿及血肿。 一．术前 1．注意评估气道及病变对呼吸功能的损害。 2．注意解剖结构异常及颈活动受限（颈牵引、固定支架）可能引起的困难插管，备好纤支镜等特殊插管工具。 3．记录术前已存在的神经功能异常。 4．病人常伴术前的疼痛，术前用药应给予一定量的阿片类药物。但对有气道异常及呼吸功能损害的病人应慎用术前药。 二．麻醉监护: 同颅内占位手术的麻醉。 三．麻醉诱导 1．诱导药物及注意事项同颅内占位手术的麻醉。 2．对有颈椎病变的病人插管时应避免暴力托枕及头过度后仰