继发性高血压和原发性鉴别点PPT.ppt

宁波市第一医院 心脏中心 王胜煌（教授、主任医师）;一、概述;二、继发性高血压的常见病因;三、继发性高血压的常见临床特点;四、临床检查：实验室检查;四、临床检查：器械检查;七、病例报告：;入院查体：入院后血压为210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压：190-210/100-130mmHg 、双侧腘动脉血压：110-80/60-50mmHg、踝肱指数：0.67。 化验检查： 空腹血糖：4.8mmol/L 、餐后2h： 10.23mmol/L 血脂：总胆固醇 5.16mmol/L 、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L 肾功能：BUN15.98mmol/L 、Ccr 186.4umol/L 甲状腺功能：正常 肌钙蛋白：0.01ng/ml Pro-BNP：2894pg/ml 风湿及自身抗体：均阴性 心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。 心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF62%，室间隔13mm、左室后壁12mm。 上腹部B超：肝光细密、余未见异常。 ;2.入院诊断;3.治疗;多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？;顽固性高血压的原因：;查找有无影响顽固性高血压的危险因素;根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析： 该患者有30余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进5年来血压控制不佳，本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。 入院后查体发现，双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。 在积极药物控制血压同时，完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查。;检查结果：;主动脉CTA：提示胸主动脉严重狭窄;修正诊断：;出院前相关指标：;患者出院后血压仍控制不佳，波动较大。 3个月后（2010.6.12号）患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约100m左右即出现双下肢酸困，经长时间休息后方能缓解。 入院后血压仍偏高，170-210/100-120（双上肢）。 患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片，结合之前化验检查等，再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，并非主动脉缩窄或多发性动脉炎等所致。 决定给患者主动脉支架植入术。;手术过程：;双球囊扩张; 球囊扩张后造影 支架定位;支架释放后高压扩张 支架释放后效果;图8. 支架植入后造影;术后血压及有关临床指标变化 术后血压测量显示： 双上臂血压：130-140/80-90mmHg 双下肢腘动脉血压：120-130/70-80mmHg 踝肱指数：双侧均为0.94 术后间断服用氨氯地平降压，血压控制良好，其余降糖、调脂、抗血小板等药物继续。;病例二：;入院后相关化验检查：;辅助检查：心脏B超;;治疗经过：;肾动脉CTA;;肾动脉介入手术过程;肾动脉狭窄：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50%，引起高血压和或肾功能不全的一种临床病症。 原因：动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等。 临床表现：肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作性肺水肿及心血管事件升高 肾动脉狭窄诊断可能的线索：30岁前发生高血压、55岁后重度高血压、顽固性高血压、肾脏大小不一、反复肺水肿、ARB/ACEI降压治疗后肾功能恶化。 治疗：药物治疗、介入治疗。 纤维肌性发育不良：为一种特发性、节段性、非炎性、非粥样硬化性血管疾病主要影响中小动脉导致动脉狭窄和动脉瘤。10-50岁女性多见（为男性4倍），在高血压人群中患病率为0.4%。肾动脉PTA为首选治疗方法。;病例三：;入院后治疗过程;心脏B超检查;入院第7天患者出现血压显著升高（170/100mmHg），加用氨氯地平5mg降压。 第8天出现房颤伴快室率（110-150次/分）、频发室早，泵注可达龙300mg后心率减慢（70-100次/分，血压140/70mmHg）。 晚间17时30左右，监护显示血压230/120mmHg，患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗明显，立即给予硝普钠降压治疗，数