胺碘酮应用指南PPT.ppt

胺碘酮抗心律失常治疗 应用指南（2008）;药理与电生理作用机制-1;药理与电生理作用机制-2;药理与电生理作用机制-3;药代动力学;临 床 应 用;在房颤和房扑中的应用-概述;1.1? 用于转复房颤： 已经有多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂，房颤持续时间超过48h者益处更明显。但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多非利特、氟卡尼或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（Ⅱa类推荐、证据水平A）。需在短时间转复房颤者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律的Ⅱa类推荐、证据水平B。;1.2? 用于房颤后维持窦律： 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程不同，胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比性差。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年有效率为67.5%～71.8%。AFFIRM亚组研究显示，在维持窦律方面，胺碘酮明显优于索他洛尔和Ⅰ类抗心律失常药物。虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ类抗心律失常药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律，取决于多种因素。房颤频发者或不用药物不能保持窦律者，需长期用胺碘酮。对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，都不主张加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，长期应用应先进行效益－风险评估。胺碘酮不用于房颤的一级预防。;1.3? 用于控制房颤心室率： 房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是静脉β受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当，低血压发生率较少。在其他药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为Ⅱa类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。如果β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛（单独或联合应用）无效，房室结消融加起搏器也可选择。口服胺碘酮，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为Ⅱa。; 1.4? 在预激综合征伴房颤中的应用： 小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为Ⅱb类推荐。;1.5? 在慢性心衰伴房颤中的应用： ?? 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亚组分析（CHF－STAT）评价了胺碘酮对慢性心衰患者房颤的作用，胺碘酮治疗组房颤转复较对照组更多见，房颤未转复者心室率明显减慢。接受胺碘酮治疗转复为窦律组的生存改善。基线为窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的出现。慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药。慢性心衰合并无症状的房颤，衡量效益－风险比，应选择控制心室率的策略。;1.6? 在急性心肌梗死伴房颤中的应用： 房颤可并发于急性心肌梗死，心室率多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治疗。此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为Ⅱa类推荐，而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为Ⅰ类推荐。;1.7? 与β受体阻滞剂联合在房颤中的应用： 胺碘酮与β受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。用药后心率减慢程度不因合用β受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。已有其他指征使用β受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用β受体阻滞剂。;;几项小规模的临床研究提示，胺碘酮可终止多源性房速。成人及儿童中已证实，胺碘酮可终止加速性交界区自主心律。也可终止慢性持续性房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能。胺碘酮终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物。长期治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进