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第5章 角膜、巩膜病 学习目标 1.说出细菌性角膜炎的常见致病菌种类，主要临床表现和治疗原则 2.记住病毒性角膜炎的病因，临床表现和治疗原则 3.描述角膜软化症的病因，临床表现和治疗原则 4.描述巩膜炎的病因，临床表现和治疗原则 第1节 细菌性角膜炎 一、病 因 1.致病菌：葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等。 2.诱因：角膜外伤史，如异物、擦伤；眼局部因素，如慢性泪囊炎、睑内翻、倒睫、戴角膜接触镜等； 3.全身因素：如糖尿病、昏迷、体质虚弱等。 二、临床表现 起病急，常在角膜外伤后24～48小时发病；表现为眼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛，视力下降；眼睑肿胀，呈睫状或混合性充血，角膜病变部位水肿而呈灰白色，进而可形成角膜溃疡，严重的前房有积脓。不同细菌引起的角膜炎病情变化不同，其中以铜绿假单胞菌最急，1—2天内可波及整个角膜引起角膜穿孔导致全眼球炎。根据临床表现、角膜刮片染色镜检、细菌培养等方法可判断所感染的细菌种类 三、治 疗 1.抗感染： （1）药物种类： 0.25%氯霉素滴眼剂，0.3%妥布霉素滴眼剂，0.3%氧氟沙星滴眼剂等及眼药膏；庆大霉素4万U，妥布霉素20mg，头孢唑林钠100mg （2）用药途径：滴眼药水、涂眼药膏、球结膜下注射。必要时给予全身用药。 （3）用药方法：急性期用高浓度的抗生素滴眼剂点眼，每15～30分钟滴眼一次。严重病例，开始30分钟内每5分钟滴药一次，病情控制后，逐渐减少滴眼次数。 2.综合治疗：眼垫包眼、热敷、散瞳，口服大量维生素C、B，局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱氨酸等。 3.手术治疗：有穿孔危险时可行治疗性角膜移植术。遗留角膜白斑严重影响视力者可行增视性角膜移植术。 第2节 单纯疱疹病毒性角膜炎 一、病 因 １．病原学因素 HSV是一种常感染人的DNA病毒，分为Ⅰ型和Ⅱ型。大多数眼部疱疹感染由HSV-1型引起；HSV-2型的感染部位主要是生殖器，偶尔也引起眼部感染。初次感染后病毒以亚病毒形式在三叉神经节内潜伏。当机体抵抗力下降时，潜伏在神经节内的病毒可活化，引起复发感染。 ２．宿主方面的因素 (1)诱因：发热、感冒、疲劳、局部药物(皮质类固醇激素、退翳药物)及创伤等原因可使全身或局部的免疫功能降低，导致复发。 (2)细胞免疫：细胞免疫在本病的发病中起主导作用。。 (3)易患性：近来有人认为复发的原因与患者的易患性有关，即与人类白细胞抗原(HLA)的遗传特点有关。 二、临床表现 １．原发感染 多发生于小儿，常伴有发热、耳前淋巴结肿痛，眼部主要表现为滤泡性或假膜性结膜炎，眼睑皮肤出现疱疹，大约2/3患者出现点状或树枝状角膜炎，少数患者可导致角膜基质炎。 ２．复发感染 (1)树枝状角膜炎：症状有异物感、畏光、流泪和视力模糊。角膜上皮层出现灰白色、近乎透明、稍微隆起的针尖样疱疹。疱疹不久扩大融合，中央上皮脱落，形成条状溃疡，并向长度伸展，伸出分枝，形成典型的树枝状溃疡。在荧光素染色下，看到溃疡上皮缺损处被染成绿色。 (2)地图状角膜炎：树枝状角膜炎病变扩大、融合形成不规则的地图状形态，边缘不齐呈锯齿状。病人角膜感觉减退，病人仍有疼痛、流泪、异物感等刺激症状。 (3)角膜基质炎：视物模糊，眼部略有发胀感眼部充血较轻。以盘状角膜炎最为典型。表现为角膜中央或近中央处圆形基质层水肿，呈灰白色，略带半透明，角膜上皮完整，病变区角膜增厚。 (4)坏死性角膜基质炎：常见于先前多次复发的树枝状角膜炎及正在局部应用皮质类固醇治疗的角膜基质炎。角膜周边或旁中央区有致密的灰白色炎性细胞浸润灶，伴有新生血管，严重时可发生基质溶解、坏死，角膜感觉减退。 三、治 疗 1．抗病毒药物 常用的有： (1)利巴韦林：常用其0.1%或0.5%滴眼剂，0.5%眼膏。 (2)阿昔洛韦：常用剂型为0.5%眼膏和0.1%滴眼剂。 (3)碘苷：常用剂型为0.1%滴眼剂及0.5%眼膏。 2.皮质类固醇激素 应用时应掌握如下原则。 (1)角膜上皮或角膜浅层炎症禁用 (2)深层炎症角膜上皮良好时可局部使用，但应同时应用抗病毒药物。 3.免疫调节药 常用药物有左旋咪唑、干扰素、转移因子等