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第九章 外科感染 surgical infection 一、概念 需要手术治疗的感染性疾病和 发生在创伤或手术后的感染 ①多为混合感染 ②局部症状突出 ③结构破坏影响功能 中医 疮疡——古义泛指外科疾病。 《外科启玄》：“疮疡者，乃疮之总名也。……所包广矣，虽有痈疽疔疗、瘰疬疥癣、疳毒痘疹等分，其名亦止大概而言也。” 现限指化脓性外科疾病（痈、疽、疖、疔、流注、流痰、瘰疬、无头疽、无名肿毒） 二、分类 非特异性感染 ①同一致病菌可引起多种感染； ②不同致病菌可引起同一感染； ③共同表现：红、肿、热、痛、功能障碍。 特异性感染 ①由专一致病菌引起； ②病程演变、临床表现、治疗原则各不相 同。 痈：位居较浅，内属六腑，预后较好； 疽：位居较深，内联五脏，转归较差。 急性感染（2W) 按病程 亚急性感染（ 2W, 2M ） 慢性感染（2M） 原发感染 继发感染 混合感染 按发生情况 二重感染 条件性感染 医院内感染 三、病因 致病菌入侵 抗病力下降 医源性因素 外感和内伤 “痈疽原是火毒生—《医宗金鉴》” “疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。——《疡科心得集》” 四、转归 局限化、吸收或形成脓肿 转为慢性感染 感染扩散 五、诊断 临床表现+实验室检查 “疡科辨证，首辨阴阳” “疮疡最要分辨阴阳，阴阳不明，动手即错”——《洞天奥旨》 “外科之症，百千万态，首重辨别阴阳，阴阳无误，治必中肯”——谭新华 六、治疗 （1）消除感染病因； （2）清除坏死组织和脓液等毒性物质； （3）增强抗病和修复能务； （4）对症处理：镇痛、退热。 初期：消法 内治 中期：托法 后期：补法 初期：箍毒消肿 外治 中期：切开排脓 后期：提脓祛腐，生肌收口 一、 疖（furuncle） 疖—疡毒之小者也 疖—单个毛囊及其所属皮脂腺的急 性化脓性感染 疖病—多个疖同时或反复发生于身 体各部位 【致病菌】 金黄色葡萄球菌 [临床特点] 突起跟浅，肿势局限，范围小（3～6㎝） 色红、灼热、疼痛 易脓、易溃、易敛（“疖无大小，出脓即愈”） 四季可发，夏秋多见 随处可生，头、面、颈、背、臀等处多见 “肿结长一寸至二寸，名之为疖”——《肘后备急方》 “疖者，初生突起，浮赤无根脚，肿见于皮肤，止阔一二寸，有少疼痛，数日后微软，薄皮剥起，始出青水，后自破脓出”——《外科理例》 [辨证要点] 疖以局部红、肿、热、痛，出脓即愈为特征，或疖肿此愈彼起，日久不愈。 发病与暑、湿、热、毒、正虚关系密切。 基本病机：热毒蕴阻肌肤 基本证型：热毒蕴结证 [治疗思路] 局部治疗为主 分证论治 [辨证论治] （1）热毒蕴结证——清热解毒——五味消毒饮； （2）暑热浸淫证——清暑化湿解毒——清暑汤； （3）体虚毒恋证 ——阴虚内热证——养阴清热解毒——防风通圣散； ——脾胃虚弱证——健脾清化湿热——防风通圣散＋参苓白术散 [外治法] （1）草药外敷：鲜马齿苋、紫花地丁、蒲公英、芙蓉叶选2种捣烂外敷； （2）箍围药：金黄散调敷； （3）脓成：切开排脓。 [名医经验] 顾伯华：暑疖，内治当重在清暑透邪，药用荷叶、青蒿、藿香、佩兰、扁豆衣等，伍以银花、连翘等，取其流通畅达，常有防微杜渐之功 岳美中：治疗疖病的主要经验是用人参败毒散，认为人参力能开阖，可助表药领邪外出 许履和：治疗疖病的主要经验是用四妙散扶正解毒，减少复发 [医案精选] 清·魏之绣《续名医类案》 陆肖愚治徐邑宰，秋末冬初，遍身生疖，大小不一，红痛欣痒，黄水淋漓，或谓风热，用防风通圣散数剂不减。或谓诸痛痒疮，皆属心火，用芩、连、山栀、生地等十剂，益甚，且饮食渐减。脉之浮按微数，沉按中按皆缓而弱，曰：凡风热，大都为瘾疹，未必为疮疖，至疮疖之心火，