第十章 理赔的法律约束.ppt

第十章 理赔的法律约束 第一节 理赔的法律与条款基础 寿险理赔的法律基础 《保险法》 《民法通则》 相关法律、法规 寿险理赔的条款基础 《保险法》中有关人身保险的相关条文的规定 各个保险公司针对不同的险种所制定的条款 人寿保险条款类别 当事人条款 保险风险条款 保险金额和保险费条款 保险期限条款 不可抗辩条款 年龄不实条款 人寿保险的条款类别 宽限期条款 复效条款 自杀条款 受益人条款 贷款条款 保险单转让条款 不丧失价值条款 第二节 理赔应遵循的法律原则 最大诚信原则 保险利益原则 近因原则 最大诚信原则 最大诚信原则的含义 保险双方在签订和履行保险合同时，必须保持最大限度的诚意。互不欺骗和隐满；双方都应恪守信用，善意、全面地履行自己的义务。 最大诚信原则的内容 告知 保证 最大诚信原则的内容 告知 无限告知 投保人的告知 询问回答 明确列明 保险人的告知 明确说明 最大诚信原则的内容 保证的含义 保险人和投保人在保险合同中约定投保人与被保险人担保对某一事项的作为或不作为或者担保某一事项的真实性。 最大诚信原则的内容 保证的分类 确认保证：对过去或现在某一事实存在或不存在的保证 承诺保证：对将来某一事实作为或不作为的保证 最大诚信原则的内容 保证的形式 明示保证 默示保证 最大诚信原则的适用 从理论上讲，最大诚信原则适用于保险的双方，但实际上，无论是我国的法律还是各国的法律规定中，主要是体现在对投保人的要求。 最大诚信原则的法定责任 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 不退保费 故意隐瞒 解除合同并拒赔 过失不如 实告知 影响是否同意承保 或提高保费 退保费 保险人不如实告知的法律后果 未明确说明的责任免除条款，该条款无效。 保险人故意隐瞒与保险合同有关的重要事实，欺骗投保人或被保险人或受益人，罚款或追究刑事责任。 保险利益原则 保险利益的含义 投保人对保险标的具有法律上承认的利益。 保险利益的效力 投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。 保险利益的构成要件 法律上认可的利益 经济上的利益 确定的利益 保险利益的构成要件 在人身保险中 在财产险中 保险利益的确认 本人 配偶、子女、父母 前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家庭其他成员、近亲属 被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益 保险利益原则的意义 防止赌博 防止道德风险 限制赔偿或最高给付金额 近因原则 近因原则的含义 近因 近因并非时间或空间上最近的概念，而是指造成一事件的最直接、最有效的原因 。 近因原则的含义 当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿或给付。 确定近因的方式 单一原因造成的损失 多个原因造成的损失 近因原则的适用 近因原则在财产险中运用较多，在寿险中虽有涉及但比较少，主要体现在人身意外险中。 第三节 理赔与人身保险合同 保险合同概论 保险合同的概念 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 保险合同的特征 典型的保障性合同 最大诚信合同 特殊的双务合同 特殊的有偿合同 附和合同 保险合同的分类 财产保险和人身保险合同 自愿保险和强制保险合同 原保险和再保险合同 特定风险保险和一切风险保险合同 单保险和复保险合同 保险合同的主体 当事人 （保险人、投保人） 关系人 （受益人