临床诊断分类.PPT

临床诊断思维 十堰市太和医院呼吸内科 雷怀定 内容 临床诊断思维概述 定义 临床诊断思维是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。 临床诊断思维概述 临床诊断思维概述 临床诊断思维概述 内容 临床诊断思维方法 临床诊断思维方法 刻画诊断法 龟缩诊断法 菱形诊断法 临床诊断思维方法 临床诊断思维方法 诊断的思维原则 正确的诊断从哪里来 判定诊断正误的标准 误诊 定义 误诊是对疾病的判断不正确，或不完全正确。 误诊 非过失性误诊 ●认识的有限性，未认识的客观性 ●正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的 ●正确的相对性，变化的绝对性 ●条件的有限性，认识的局限性 误诊原因 误诊分类 误诊分类 误诊分类 避免误诊的方法 病历书写 十堰市太和医院呼吸内科 雷怀定 病历的重要性 法律文书——医患双方 健康档案——患者 科教资料——医生、医院、学校 质量标准——医院、卫生管理部门 能力反映——医生 病历的重要性 病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 可作为健康保健档案和医疗保险依据； 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要，最好不超过20个字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2 周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过 程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛-——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛-——阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重-——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、