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肾病综合征 病史汇报 CONTENTS 其他情况 辅助检查 特殊检查 诊疗计划 目前病况 护理问题 健康教育 提问 患者xxx，女性，54岁，已婚，遂门诊拟“膜性肾病”收住入院。 本次因“确诊膜性肾病9月余，为行第5次环磷酰胺治疗”入院。患者近10来天有咳嗽、咳少许黄痰，无胸痛咯血，无胸闷气促，无畏寒发热，未诊治。1周前于当地医院查尿常规镜检有白细胞，具体不详，无尿频尿急尿痛，无腰痛肉眼血尿，无腹痛恶心呕吐，未诊治，现为求行第5次环磷酰胺冲击。 患者9月余前因“尿泡沫增多，浮肿”入住我院，查24h尿蛋白波动于4~12g/24h,血白蛋白19.9g/l, ，血肌酐53umol/l，考虑“肾病综合征”，予肾穿刺病理回报示“膜性肾病（I-II期基底膜改变）”，遂于5月8日始“强的松片”50mg?qd，并于5月22日行“环磷酰胺”0.8冲击，过程顺利，无不良反应。后强的松片缓慢减量，并分别于2010年6月26日、8月3日、11月3日行“环磷酰胺”0.8冲击治疗，过程顺利。 2月余前患者为求环磷酰胺冲击予收住入院，查HBV-DNA升高，追问病史自行停用拉米夫定1月，遂予以拉米夫定1片继续抗病毒治疗，暂停环磷酰胺针冲击。 入科时，T36.0°C P108次/分 R22次/分 BP 153/103mmHg ；神志清，精神可，颜面浮肿，全身未见皮疹及出血点；两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，心音中，各瓣膜区未及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，不亢；四肢中度凹陷性浮肿，NS（-） 既往史： 患者过去体质一般。疾病史:高血压病史3年，目前服用“代文80mgqd、施慧达2.5mgqm”血压波动于150/90mmHg左右，有慢性乙肝病史4年余，目前拉米夫定1片抗病毒治疗,否认糖尿病,心脏病。曾接种:不详。鱼腥草过敏。无手术史。无外伤史。无输血史。近期服用“施慧达”“拉米夫定”“科素亚”“强的松”等药物。无服用成瘾药物。 婚育史： 患者于22岁结婚，配偶已死亡。 3－0－0－3，育有：3子女，子女的健康月经：经期?3-7天 ，初潮年龄?13岁——绝经年龄48岁。 月经周期?28-30?天 月经及白带情况：正常。 个人史： 长期居住于温州，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒习惯。无毒物及放射性物质接触史。 社会心理状况： 患者家庭关系和睦，邻里关系融洽，家属对治疗及护理积极配合和支持，家庭经济状况一般，兄妹定时探望。 　　 肾脏病理报告（2010-5-11温医附一）：膜性肾病（I-II期基底膜改变）。2010-8-4甲状腺功能：促甲状腺激素??8.89uIU/ml，T3，T4正常。? (2011-02-23)：白蛋白：15.8↓g/L；钙：1.75↓mmol/L；总蛋白：30.4↓g/L；总胆固醇：8.31↑mmol/L； (2011-03-07本院)：白蛋白：17.3↓g/L；钙：1.96↓mmol/L； (2011-03-03本院)：钾：2.7↓mmol/L； (2011-03-09本院)：24h尿蛋白：13.60↑g/24h； (2011-02-24)：24h尿蛋白：4.85↑g/24h； (2011-03-11本院)：24h尿蛋白：14.50↑g/24h； 2011.2.23胸部(CT)：两肺感染性病变，建议治疗后复查。。右侧少量胸腔积液。。左侧叶间胸膜肥厚。 2011.3.11胸部(CT)：右肺下叶片状密度增高影，较前片有缩小。。动脉粥样硬化。； ?1、完善相关辅检，明确是否存在肺部、尿路感染及进一步评估病情，排除免疫抑制剂治疗禁忌，择期行CTX冲击治疗；?? 2、激素抗炎抑制免疫治疗，控制血压，抗血小板聚集、防治骨质疏松及抗病毒治疗；?? ?3、适时予CTX治疗，并监测副反应。 患者偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸闷气促，无畏寒发热，胃纳欠佳，大便畅。查体：BP：159/103mmHg，神志清，精神可，颜面浮肿，全身未见皮疹及出血点；两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，心音中，各瓣膜区未及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，不亢；双下肢中度凹陷性浮肿，NS（-）。患者大量蛋白尿，严重低蛋白血症，目前感染控制，浮肿较前加重。 1.体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透 压下降等有关 2.营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。 3.有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关 5知识缺乏：缺乏有关肾病综合症治疗和自我护理知识； 6潜在并发症：感染与药物的副作用及长期应用糖皮质激