[工程科技]根本原因分析技术一0828.ppt

主 要 内 容 包括在工作环境中任何方面的伤害 与物质或能源的接触超过身体和物质结构的极限 　　与人的不安全行为有关的94.5% 　　与物的不安全状态有关的83.5% 非计划 一般涉及到人员失误，设备故障和/或外部事件的组合 对一个或更多利益对象(工人，公众，操作，环境等)有不利的影响 通常有一些可识别的能发现并纠正的征兆 通常潜在于管理系统,产生错误的薄弱环节-人的情况或现场、设备缺陷 可能性永远存在, 但可以有效管理 事故比率研究 财产(过程)受损 能量转移的类型和物质接触 打击某物 受某物打击 坠落 跌倒 被某物抓入 被两物夹住 与有害能量或物质接触 过应力/用力过度/过载 直接原因 识别直接原因 不符合标准的条件(状况) 不当的防护 不当的PPE 有缺陷的工具/设备 拥塞 不当的告警系统 杂乱 过分暴露 不当的通风 不当的照明 为什么员工会执行那些风险和行为? 根本原因隐藏在征兆后面 是导致低于标准的行为与条件出现的真正原因 5 个为什么？ “5个为什么”技术是问一些技术性问题：“为什么”事件发生， “为什么”允许导致事件发生的行为或条件出现或存在. 错误…… 事故…… 对错误的承受 我们不能改变现实中的人，错误总是有人会犯的。 缺乏控制（系统缺陷） 不适当的系统 适当的角色，职责与标准 需要做的工作是管理 SHEQ: 全面的系统 设立标准 确保依从 做什么? 做多久? 要求什么质量? 谁做? 在哪做? 什么时间做? 保留什么记录? 要求什么回顾? 从…转移 基于问题的风险评估工具 持续的风险评估 巡查与观察 计划的维修系统 开始前巡查 OHS 审核 计划的任务观察 接触后阶段的控制 损失的范围可以通过适当的应急响应程序与标准的方式来控制. 例如: 培训 定期的演练 应急计划 求援与营救程序与队伍 受伤的康复 通过能源总数的减少来减少事件的严重性. 例子: 可替代的能源或更少有害的物质 减少使用或释放的能源数量 在能源间设立屏障 接触界面的改善 身体（人）或结构的强化 接触前阶段 为了当一个事件出现时减少损失而采取的风险规避、损失预防与损失减少行动计划. 例子: 执行一个安健环系统 设立执行的标准与职责 对SHE系统进行有效的维护 对标准依从的管理 在事件后.... 这个出现的事件我们预示过吗? 我们已经决定预防它吗? 如果是，为什么我们的控制措施不工作? 如果我们没有预测它, 我们的风险评估过程中那里出错了? 如果我们预示这个事件，但决定“容忍”这个风险，我们是对的吗? 现在这个事件出现了，最合理的事实是采取措施防止它再出现? 风险评估与事件调查的内在联系 实质上没有太大的区别 两者的目的都是预防事件的发生 两者有相同的基本要素 两者过程都应该: 客观 可审核 可重复 在实际中 危害识别 故障模型的确定 后果/影响评估 制定控制措施 如果没有 – 为什么没有 !!!! 案例: 调查表明84 - 92% 不符合标准的行为可能最终会追溯到管理层，只有10 - 20%完全是员工的错误。 案例：2006年7月29日，110kV玉塔线停电检修，10:40左右，带电班桑××、符××、蒙××在100#耐张杆塔上更换绝缘子串时，跨坐在绝缘子上的蒙××需要进行移位，就解开安全带，后退过程中失去平衡，跌落到12米的地面。 讨论？ 这可能是作为一个经理必须知道的最重要的概念，它应用于他们的日常活动，现实的好处就是让员工在他们的控制中. 安全责任与义务 如果员工违反法律法规的规定或是触犯了刑事法，管理人员应承担相应刑事责任。 如果第三方因为员工的疏忽而遭受损失或伤害，他可以对员工的管理人员提出民事诉讼。 在上述两种情况下，管理人员应承担其员工所犯罪行应承担的同等责任。 程序标准： 至少涉及安全生产风险管理全部管理要素、节点…… 5W+1H 人们要遵守标准，必须首先知道标准. 人们有时忘记信息与环境变化，定期的标准的回顾与修订可以更新知识. 对好的依从努力进行认可，并鼓励其他人学习这个榜样. 有时人们不知道如何将一个标准应用到一个具体的情况，因为他们培训不充分，他们并不是真正理解标准与及如何来促进损失控制 公平的纪律促进依从. 有效的管理控制 缺乏控制 不充分 系统 标准 依从 管理控制 识别工作 设立标准 测量执行情况 评估绩效 称赞/纠正执行 到... 钻石安健环综合风险管理体系 1. 安健环组织管理 2. 能力、培训与沟通 3. 危害辨识与风险评估 4. 设计与变化管理 5. 作业现场管理 6. 设备、设施与工艺系统 7. 巡查 8. 职业健康系统 9. 事故/事件调查与保险 10. 应急准备 11.监测与审核 12.纠正与预防行动系统 不充分的 风