[法律资料]病历书写.ppt

医生不认真书写 病程记录内容不负责任 不重视知情谈话，法律依据不足 医嘱内容不规范 操作无相应记录 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 认清新形势，呼吁医生重视病历书写，认真学习国务院与卫生部颁发的《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》，并严格执行条例与规范。全力贯彻病历书写规范。 对策 恰当掌握举证责任倒置，在实现举证完成之后，举证责任发生转移，患方不得不提出新的鉴定。 尽快立法，可以是各个层面的。 一、墨水 蓝黑 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号； 3、病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。 病历书写的基本要求 三、修改 1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处； 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、内容 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。 五、书写者1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。 4、实习、试用期医务人员书写的入院记录、日常病程记录、出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签全名。5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。 六、上级医师修改1、一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。2、上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。3、修改后的病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。 七、格式 各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”或“－”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。八、日期、时间●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。●记录方式有两种：如 2008年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2008. 8. 1. 2pm 九、度量单位 一律采用国家法定计量单位，统一用规定的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示。十、补记  因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 十二、检查报告单 小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。 十三、编页码 所有纳入住院病历中大于病历纸三分之二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写页码。 十四、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。 十五、保护性医疗  1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。十六、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（包括各项特殊检查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。 第二章 门（急）诊病历 门（急）诊病历的内容 1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2. 门(急)诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊