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产科是一个“血淋淋的行业” 由于住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。 但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因 美国1987-1990年1453例产妇死亡，其中至少29%的直接死因是出血 前言 产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因 可能发生在产前…如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后…如宫缩乏力和产道损伤等 妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率 病因及相关因素 异常胎盘 低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、GTD 分娩损伤:侧切、中低位产钳、cs、子宫破裂 低血容量：矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫） 宫缩乏力 子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多 麻醉或镇痛 肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等 凝血缺陷 胎盘早剥、羊水栓塞、DIC、其它 一、产前出血 从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂…“见红” 种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血…前置胎盘 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离…胎盘早剥 其它，如前置血管、宫颈病变等。 前置胎盘 定义： 胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫 颈内口。 前置胎盘 典型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血” 时间：第一次出血平均在27～32周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。 特征： 无先兆、无痛、自限性阴道出血 常反复出现 也可以发生大量出血。 前置胎盘 高危因素： 35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等 诊断： 症状 影像学检查： 腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法 慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！ 前置胎盘 处理： 不同情况： 胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征： 胎儿相对成熟： 临产后： 胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠： 不同方法： 前置胎盘 期待疗法： 在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。 绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、 终止妊娠： WILLIAMS：剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式 时机：完全性：34～35周，边缘性：37周 急诊手术指征： 阴道分娩： 前置胎盘 对母儿的影响 母体： 失血、休克：产前＋产后 胎盘植入： 产褥感染： 胎儿： 宫内缺氧、早产、围产死亡率高 胎盘早剥 定义： 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。 发生率：5～20/1000 (平均1/200） 病因： 血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关 脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等 胎盘早剥 临床表现：不尽相同 出血： 胎盘早剥 根据出血特点可分为： 显性出血：80％，表现阴道出血，易于发现。 隐性： 出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。 混合性： 胎盘早剥 根据病情轻重： 轻型： 显性出血为主，出血量较多，暗红 无腹痛或轻微 子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛 胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫 剥离面积通常不超过1/3 胎盘早剥 根据病情轻重： 重型： 主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象 阴道出血无或少 多见于重度PIH或长期慢性高血压病史 检查：子宫孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显〔后壁胎盘〕；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。 剥离面积大 胎盘早剥 辅助检查： B超： 胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬… 确诊率25％ B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！ 实验室检查： 了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。 胎盘早剥 诊断和鉴别诊断： 临床诊断非常重要！ B超等除外其它出血原因 鉴别： 前置胎盘 子宫破裂：时间多发生在在分娩过程中；病史有阻塞性难产、子宫手术史等，检查强烈宫缩、可查见病理缩复环等。 胎盘早剥 并发症： 子宫胎盘卒中 休克：与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。 DIC和凝血功能障碍 胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因！ 急性肾衰 羊水栓塞 胎盘早剥 处理： 纠正休克： 积极补充血容量是抢救成功的关键！ 保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。 纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫 处理合并症 胎盘早剥 及时终止妊娠： 考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等 剖宫产： 胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩 对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常… 阴道分娩： 早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等 人工破膜的意义： 二、产后出血 是产科出血死亡的主要原因（80％） 是降低孕产妇死亡率的关键 定义： 传统定义；产后2小时内出血?400ｍｌ；或24小时内总出血量?500ｍｌ 要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达50％） 发生率：2～5％ 危险因素 导致产后出血的原因 4 T： Tone（张力）70％：子宫