【医学ppt课件】山西医学科学院山西大医院风湿科专业组查房.ppt

山西医学科学院 山西大医院? 风湿科专业组查房2012年3月29日 主述 患者，男性，28岁，主因“多关节肿痛9个月，间断发热、胸闷半个月”于2012年3月22日入院。 现病史 2011年7月，双肘关节伸直受限。 “风湿三项”(具体不详)阴性。 2011年11月，双肘、双腕、双手PIP、双膝、双踝关节肿痛，晨僵大于1小时。 宁夏总医院查：ANA（+）。 泼尼松、硫酸强氯喹、硫唑嘌呤。 2012年3月7日晨，出现胸痛，伴胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐及寒战、发热，体温达38.1℃，至3月8日无缓解。 心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 心电图：Ⅱ、 Ⅲ、 avF、V1-6导联ST段抬高； 胸部CT：见明显异常； 心脏彩超：左房前后径27mm，左室缩末径30mm，EF62.14%，二尖瓣轻度返流； 心梗三项（不详）正常。 “心脏瓣膜病 二尖瓣轻度狭窄伴返流 急性感染性心内膜炎可能性大 未分型结缔组织病 系统性红斑狼疮可能性大”? 生化检查（5次）基本正常； 凝血功能：正常； 血培养及鉴定：未见异常； 尿微量蛋白：110mg/L； 球蛋白：38g/L，36g/L，37.8g/L； ESR：45mm/h； sCRP：173mg/L 6.51mg/L 97.8mg/L ； 风湿组合：RF、ASO 正常； 免疫球蛋白：IgG18.4g/L，余正常； C3、C4：正常； 心磷脂IgG抗体：阴性 抗核抗体：1:10000 斑点型 抗ENAs：抗Sm（+） ，抗U1RNP（+），余阴性； 心脏彩超（2012-3-8）：各房室内径正常，主动脉、肺动脉内径正常；二尖瓣前叶瓣尖稍厚，欠光滑，活动较差略称穹窿样；瓣尖部可见数枚点状回声，随瓣膜活动，其中一枚收缩期进入左房，大小约3*4mm，位于二尖瓣口上方；二尖瓣后叶较厚，欠光滑，偶见小的点状回声随瓣膜活动，收缩期前后叶对合对位欠佳，并可见轻-中度二尖瓣返流（偏心性），舒张期开放略受限，幅度11-14mm，左室短轴切面：二尖瓣前后叶欠光滑，可见点状回声附着，主动脉瓣未见异常，活动正常；室间隔、左室后壁厚度及运动正常；左室收缩功能正常。 提示：二尖瓣病变性质待定 二尖瓣轻度返流 主动脉瓣轻度返流 心脏彩超（2012-3-9）：二尖瓣前后叶瓣尖增厚，前后叶交界处探及不规则强弱不等斑点样异常回声6*6mm，三尖瓣形态未见异常，可及少许返流信号，心包可及3mm液性暗区。 提示：二尖瓣前叶瓣尖及后内交界处赘生物可能性大，二尖瓣狭窄伴轻度返流，三尖瓣返流。 心脏彩超（2012-3-15）：异常回声8*5mm，未探及液性暗区，余较前变化不大。 腹部彩超：右肾囊肿（1.8*1.2cm）伴左肾结石（0.5cm）； 胸部正位片：右侧肋膈角欠锐利，余未见明显异常； 治疗：美洛西林舒巴坦抗感染， 营养心肌、补充营养， 强的松10mgQd， 体温正常约1周； 2012-3-15着凉后，体温升高，最高达40℃， 口服药不变， 美洛西林舒巴坦3.75g Q8h,莫西沙星0.4 Qd； 仍有发热。 要求出院。 转入我院。 查体 体温 37.6℃ 脉搏104次/分 呼吸20次/分 血压 100/60mmHg 慢性病容，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。颈部可触及肿大淋巴结，压痛阳性。口腔粘膜无溃疡。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，活动正常，双肘关节伸直略受限，余各关节无肿胀及压痛，双下肢无水肿。 辅助检查 RAs：RF20.6IU/mL，抗核抗体：1:1000 颗粒型 AKA、抗CCP阴性； 抗ENAs：抗Sm（+） ，抗U1RNP（+），余阴性； 狼疮组合：阴性； ANCA1+ANCA2：阴性。 心脏彩超：1.各房室内径正常，室壁厚度及运动幅度正常，房室间隔连续完整；2.二尖瓣瓣尖及腱索增厚、粘连，舒张期瓣体呈气球样改变，收缩期前后叶对合错位，瓣口可见沿左房后壁偏心返流，余瓣膜形态结构正常。3.各大血管内径、走行及播幅正常。 腹部彩超：右肾囊肿（2个：1.0*1.1cm；1.3*1.3cm）， 双肾结实（右2左1：0.4—0.7cm）。 美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准 系统性红斑狼疮疾病活动性指数记分（SLEDAI Score） 8 抽搐 近期出现除外其他原因 8 精神病 对现实辨认障碍，因而正常活动能力改变，包括幻觉，思维无连贯性、不 合理，思维内容贫乏、 无衔接，行为多变、无意义