结直肠癌临床实践-中山大学肿瘤防治中心.doc

中山大学肿瘤防治中心 大肠癌单病种诊疗规范（2010） 大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率为4.54/10万，占癌瘤死亡的4.9%，居第五位。而且，发病率和死亡率呈上升趋势。直肠癌5年生存率约为50%，结肠癌5年生存率为70%。近年来，大肠癌在诊断方法上有所发展，但详细询问病史及体格检查仍是作出正确临床诊断的起点，尤其直肠指检是不容忽视的检查。随着影像学的发展，大肠癌的诊断水平也有所提高，气钡双重对比造影明显优于单一钡剂灌肠检查的结果，前者检出率与结肠镜检结果相似。腔内超声波、腔镜B超、CT、MRI的应用为大肠癌术前分期、决定治疗方案提供依据。纤维肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，从而也提高了早诊率。大便隐血试验、肿瘤标志物如癌胚抗原和CA199的检测也有助于诊断。近年来随着分子生物技术的发展，基因检测对大肠癌的诊断具有广泛应用前景，而且有助于治疗药物选择。目前，大肠癌的手术治疗的疗效几乎已达到极限，国内外学者都强调大肠癌的治疗模式应是以手术为主的多学科综合治疗。如围手术的辅助化疗能提高Dukes’C期大肠癌的生存率。直肠癌的术前放疗可提高手术切除率、降低复发率等。近十余年来，肠造口康复治疗在我国发展较快，促进了造口者的康复，提高了造口者的生活质量。 依据中山大学肿瘤防治中心《肿瘤医院单病种管理实施规范》制定我院大肠癌单病种诊疗规范，使每一位大肠癌患者获得及时、准确的诊断和最佳治疗方案，从而得到最好的疗效。本规范从1993年3月1日执行以来，取得一定成效，也发现一些新问题。在征询有关专家意见后曾修改了三次，最近根据美国“NCCN结直肠癌临床实践指南（2009版）”和我国“结直肠癌诊治纲要（2010年版）”作了更大的修改，以适应发展的需要。  一、 预防 筛查及早发现早诊断 在人群中进行筛查，对结直肠癌癌前病变大肠腺瘤的检出和癌的早期诊断、.对于预防肠癌发生和防止发展到晚期、和降低结直肠癌死亡率都有重要作用。在人群中筛查可用序贯筛查方案*，以问卷和粪便隐血试验法筛查出高危人群，也有先用化学法发现阳性病人，再用免疫法剔除假阳性者，对高危人群进行结肠镜检查确诊。 *注：序贯筛查方案：问卷及大便免疫法阳性隐血试验任一阳性者为高危人群。问卷为：（1）一级亲属结直肠癌病史（2）本人癌症或肠息肉史（3）具有以下二项或二项以上者：①慢性腹泻；②慢性便秘；③粘液血便；④慢性阑尾炎；⑤精神刺激史；⑥慢性胆道疾病史。此方案可发现早期不出血的结直肠癌及癌前期腺瘤。 目前，提出预防大肠癌的措施主要有下列几点： 1. 均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果 2. 积极处理癌前病变（腺瘤、息肉病、溃疡性结肠炎等） 3. 养成良好卫生习惯，戒烟限酒，适当从事体力活动，保持身心健康 4. 控制能量摄入，保持正常体重，防止肥胖 5. 优化环境，避免接触致癌物质 二、 病理评估 2.1 病理类型 2.1.1 早期结直肠癌 结直肠癌瘤限于大肠黏膜层及黏膜下层者称早期结直肠癌。近年来，为避免扩大治疗又将局限于黏膜层的癌称之为“高级别上皮内瘤变”，且此类早期结直肠癌不会发生转移。但癌浸润至黏膜下层者，有5％～10％的病例出现局部淋巴结转移。确定早期结直肠癌，必须将肿瘤病灶全部制取切片观察、确认癌浸润之层次。近年高级别上皮内瘤变概念引入对早期结直肠癌分类提出了挑战。 2.1.2 进展期结直肠癌的大体类型 1．隆起型 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。肿瘤呈结节状、息肉状或菜花状隆起，有蒂或为广基。切面，肿瘤与周围组织境界常较清楚，浸润较为浅表局限。若肿瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡，其底部一般高于周围肠黏膜。切面，肿瘤边界多较清楚，局部肠壁肌层虽可见肿瘤浸润，但肌层结构仍可辨认。 2．溃疡型 肿瘤形成较深（深达或超出肌层）之溃疡者均属此型。根据溃疡之外形及生长情况它又可分为2类亚型。 （1）局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于黏膜面。溃疡中央坏死，形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底部向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。 （2）浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘浸润至肠壁深层，边界不清楚。 3．浸润型 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。肿瘤可累及肠管全周，常伴纤维组织异常增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，此时局部浆膜面可见到因纤维组织牵引而形成之缩窄环。 2.1.3 组织学类型 1．大肠上皮性恶性肿瘤①乳头状腺癌；②管状腺癌；③粘液腺癌；④印戒细胞癌；⑤未分化癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨类癌。 2．肛管恶